Dysuri Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag Målgrupper og anvendelsesområde Læger og sygeplejersker på Børne- og ungeafdelingen på Hvidovre Hospital. Børn og unge 0-18 år med dysuri. Formål At sikre en ensartet udredning og behandling af børn og unge med dysuri Fremgangsmåde Der er mange årsager til at børn og unge kan opleve dysuri (svie ved vandladning). Ved udredning anbefales det at gå systematisk til værks. 1) UVI. Udeluk eller undersøg for UVI (se Urinvejsinfektion hos børn og unge ) 2) Lokale årsager i vulva/på glans penis. Se efter lokale forhold i slimhinde og hud der evt. kan forklare symptombilledet. Er det normale anatomiske forhold? Er der labiae agglutination (se Labia agglutination) eller phimosis (se Phimosis). Ved sår/hudforandringer overvej at tage billede til medie i SP mhp evt. konf. gynækolog/dermatolog. Tilgrundlæggende årsag skal behandles. Eksempler på lokale årsager til dysuri: - Vulvitis. Rødme, hævelse og ømhed af vulva. Evt smegma mellem indre og ydre kønslæber og ved klitoris. Ofte uspecifik og god effekt af at holde vulva ren og tør samt undgå lokalirritanter som sæbe og parfume. Ved vulvitis bør vulva bades dagligt fx 10-15 min i rent vand og vaskes forsigtigt i alle folder uden sæbe. Der skal desuden instrueres i korrekt tørring efter toiletbesøg (for-til-bag) og børn under 5 år bør hjælpes af voksen. Sjældent ses egentlig cellulit med spredning af infektion til omkringliggende hud og her skal overvejes antibiotisk behandling samt podning til D+R. Ved persisterende symptomer overvej børneorm, og ved ildelugtende udflåd kan overvejes us for fremmedlegeme i skeden. - Balanitis. (Se VIP Balanoposthitis og balanitis hos børn og unge) - Candida infektion. Udbredt rødme med fissurer, eroderede papler og evt. hvidligt belægning. Evt. satellitlæsioner på normalt væv omkring det påvirkede område. Ved candidavaginit, desuden ofte hytteostligende udflåd og belægninger i vagina. Behandles med lokalbehandling fx Brentan® creme 2% x 2 indtil 10 dage efter at forandringerne er væk (typisk 14 dage) eller Canesten® 1% creme i 1-2 uger evt. supleret med vaginaltablet ved tegn til vaginit. En enkeltdosis Fluconazol p.o. (Diflucan® 10 mg/ml, 3 mg/kg) kan anvendes ved patienter med diabetes eller svær recidiverende candida. - Rifter. Kan komme af mekanisk irritation efter fx kløe, mastubation, hårfjerning, samleje, børneorm, småtraumer og overdreven hygiejne med udtørring af hud og slimhinder. Ved tegn på betændelse bør podes til D+R og undersøges for børneorm - Atopisk dermatit/kontaktdermatit. Behandles efter samme principper som dermatit andre steder på kroppen, dvs med fede (50-70% fedtindhold) parfumefri cremer og evt. lokalsteroid. Ved mistanke om kontaktdermatit fx overfor latex i kondomer, bør dette udredes. - Lichten sclerose. Hvidlig scleroserende hudforandring. Det hvidlige præg kan ev.t helt mangle og i stedet vise sig ved striktur/ aflukning af fx skedeindgang eller forhud. Henvises til gynækologisk (afhængig af køn, hvis patienten er kønsmoden hvis patienten er kønsmoden, eller dermatologisk afdeling på BBH. - Herpes simplex. Der ses flere eller evt en enkelt vesikel der bliver til sår er typisk en helt rundt erodering af slimhinden på ca. 3-5 mm. Ved førstegangsudbrud kan der være alment utilpadshed, feber og adenit. Ses primært hos seksuelt aktive, men kan se autosmitte ved fx labialt udbrud og manglende håndhygiejne. Der podes til pcr undersøgelse fra vesikel/sår. Behandling hos børn og unge over 2 år er Aciclovir 800 mg 3 gange dgl. i 2 dage. Halv dosis for børn under 2 år. - HPV/kønsvorter. Klinisk diagnose. Primært seksuelt aktive, men er også muligt med autosmitte fra fx fodvorter. - Ulcus. som led i andre sygdomme fx mb Reiter, variceller mm - Forhøjet Ca koncentration i urinen. kan giver dysuri, ved vedvarende dysuri gener, bør der laves spoturin for Ca og krea, således Ca/krea-ratio kan beregnes. Kontakt til nefrolog ved spørgsmål eller påvist forhøjet Ca/krea-ratio. - Koncentreret urin som følge af lille væskeindtag kan give dysuri. Der kan evt udfyldes VVS mhp afklaring. Behandling er øget væskeindtag. 3) Seksuelt overførte bakterier/ uretrit Hos seksuelt aktive unge undersøges for Neisseria gonorrhoeae og Chlamydophila trachomatis (undersøges rutinemæssigt på samme prøve) samt Mycoplasma gentialium med urin-PCR. Der skal bruges first void urin (først ladt urin uden forudgående afvaskning) og blæren må ikke være tømt i de foregående 2 timer. Der skal bruges 10-15 ml urin pr prøve. Undersøgelserne bør suppleres af vaginalpodning hos unge kvinder for et mere præcist resultat. For personer der dyrker oral- og analsex bør suppleres med podninger fra rektum og tonsiller idet fx rektal klamydia kræver længere tids behandling. - Chlamydia behandles med Doxycyklin 100 mg 2 gange daglig i 7 dage hos børn og unge over 12 år. Rektal chlamydia skal behandles i 10 dage. - M. genitalium behandles med Azithromycin 500 mg dag 1, fulgt af 250 mg dag 2-5 hos børn og voksne over 45 kg. Positive prøver undersøges desuden for azitromycinrestistens og der følger svar nogle dage efter. Ved påvist resistens kontakt mikrobiologisk afdeling eller Overlæge ###NAVN### på SSI mhp behandlingsforslag da moxifloxacin der benyttes hos voksne ikke må benyttes til børn og unge i voksealderen - Gonorré behandles med Ceftriaxon 500 mg im x 1. Børn optil 12 år: 125 mg im x 1. Ved positiv PCR skal der podes til D+R mhp resistensbestemmelse. Husk at gonorré er anmeldelsespligtig. Ved neg. svar på ovenstående og fortsat mistanke om uretrit kan overvejes undersøgelse for ureaplasma spp. Positivt svar skal dog tolkes med forsigtighed da ca. 40% af raske mænd og 40-50% af raske kvinder er bærere af ureaplasma. Behandling for unge over 12 år er Clarithromycin 500 mg x 2 i 10 dage Der kan desuden overvejes podning fra urinrør til D+R mhp undersøgelse streptokokker samt evt. undersøgelse for trichomonas vaginalis. Adenovirus kan også give uretrit. Husk at opfordre til smitteopsporing samt at anbefale brug af kondom 14 dage efter endt behandling. Både for at undgå resmitte, men også fordi der er en lille risiko for fortsat smitte inden endt behandling. 4) Persisterende symptomer og ingen forklaring ud fra ovenstående udredning - overvej at dysuri kan også ses ved en række andre tilstande som eosinofil cystit, bækkenbundsspændinger, vulvodyni, non-organisk dysuri som kræver en mere tværfaglig tilgang med hjælp fra fx bækkenbundsfysioterapeut, gynækolog mm. Uspecifik ubehag/irritation kan også ses ved bakterielt vaginose hos piger/kvinder der er gået i puberteten. Dette skyldes dysbiose i det vaginal mikrobiom og giver ofte lugtgener samt tyndt vandigt udflåd. Diagnosen stilles ved mikroskopi af skedesekret (wet smear) og behandlingen er Metronidazol 500 mg x 2 dagligt i 7 dage. 5) Overveje om der er risiko for seksuelt misbrug Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2015/Anbefalinger-om-forebyggelse-diagnose-og-behandling-af-seksuelt-overf%C3%B8rbare-infektioner.ashx?la=da&hash=F9A750E13E3ED96401C870174E5416EBAEA6612D https://www.uptodate.com/contents/vulvovaginitis-in-the-prepubertal-child-clinical-manifestations-diagnosis-and-treatment VIP ”Balanoposthitis og balanitis hos børn og unge” Pro.medicin.dk https://www.ssi.dk/sygdomme-beredskab-og-forskning/sygdomsleksikon Bilag