Diarrhoea, kronisk Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag Målgrupper og anvendelsesområde Fælles instruks for de pædiatriske afdelinger i region Hovedstaden Definitioner HVORNÅR HAR BARNET KRONISK DIARRHOEA (KD)? Klassisk definition: >= 3 løse eller vandige afføringer dagligt > 14 dage Pragmatisk definition: klart hyppigere eller løsere afføringer end normalt for barnet > 14 dage Kvantitativ definition: afføringsvolumen på 10 g/kg/dag hos spædbørn/småbørn og 200 g/dag hos større børn i mere end 2 uger Fremgangsmåde 7 TILSTANDE MED KD, SOM MAN BØR KENDE: 1. Infektiøs diarrhoea: I lande drejer det sig om infektion med parasitten Giardia lamblia eller bakterien Clostridium difficile. Alle andre årsager er så sjældne, at de enten er negligeable (alm. patogene tarmbakterier giver ikke varig symptomgivende infektion hos immunkompetente individer. Kan dog føre til postinfektiøs diarrhoea – se under colon irritabile) Mange udenlandske studier beskriver Dientamoeba fragilis som ”sandsynligvis sygdomsfremkaldende”, og anbefaler udredning og behandling. Men randomiseret dansk studie viser behandling ikke virker bedre end placebo til at mindske patienternes symptomer. 2. Toddler diarrhoea: Ses i alderen 6 mdr. til sen børnehavealder og er karakteriseret ved hurtig tarmpassagetid (ofte 10-12 timer) med passage af ufordøjede fødeemner og et upåvirket barn i normal trivsel. Spontan bedring. En eksklusionsdiagnose. 3. Colon irritabile: Udgør en undergruppe af børn med funktionelle kroniske mavesmerter. Kan optræde som postinfektiøs diarrhoea. Klinikken er typisk som hos voksne med borborygmi, meteorisme, mavesmerter, vekslende afføring. 4. Disaccharid malabsorption: - Primær laktosemalabsorption (arvelig) forekommer i nogle befolkningsgrupper hos 80-100% af voksne. Den skyldes et gradvis laktasesvind i tyndtarmen hos individer, der ikke er bærer af en polymorfisme i MCM6 genet. Hos etniske danske drejer det sig om ca 5% af befolkningen. Symptomer før 3 års alder er meget sjældent, efter 5 årsalderen stiger prævalence. Gentest er derfor ikke klinisk relevant hos små børn (benyt i stedet laktosebelastning). Andre varianter er ekstremt sjældne. - Sekundær malabsorption (erhvervet) ses sekundært til tyndtarmssygdom – i praksis altid cøliaki – og svinder kort efter efter opstart af glutenfri diæt - Sukrose-isomaltose malabsorption ses stort set udelukkende hos grønlændere. 5. Generel malabsorption: Skyldes hyppigst cøliaki. Andre, sjældnere tyndtarmssygdomme med malabsorption er komælksallergi, kronisk giardiasis, immundefekter og postenteritis syndrom. Eksokrin pancreas insufficiens pga cystisk fibrose er den næsthyppigste årsag til generel malabsorption hos børn. 6. Allergisk betinget diarrhoea: Komælksallergi er langt den hyppigste årsag til KD på allergisk basis, men er kun sjældent årsag til monosymptomatisk KD. Der er i reglen andre atopiske symptomer eller andre abdominale ledsagende klager. Ofte er reaktione non-IgE-mrdieret, hvorfor specifik IgE og priktest er sjældent positive. Diagnosen må baseres på gentagen elimination og provokation – ideelt dobbeltblindet. 7. Kronisk inflammatorisk tarmsygdom (IBD) Bør overvejes ved KD – i hvert fald hos større børn. Ledsages i reglen af andre gastrointestinale og almene symptomer, anæmi, vækststagnation, blod i afføringen. ER DER ANDRE ÅRSAGER? Talrige – men sjældne. Der henvises til litteraturen (3). PRIMÆR UDREDNING Afhængig af klinikken udvælges relevante undersøgelser: Anamnese Nylig infektion, udlandsrejse, familiære sygdomme, kostanamnese Objektive fund Ernæringstilstand, vægt/vækst-kurve Observation Symptomregistrering på skema/dagbog Blodanalyser Hgb, albumin, CRP, SR, jernstatus (MCV og ferritin), cøliakiantistoffer (IgA, IgA- transglutaminase-antistoffer), gentest for laktosemalabsorption (> 5-6 års alder) Fæcal Diarre, paracitter og for børn >2 år Clostridium difficile toxin dvs i alt 3 podninger. Hvis barnet har været i udlandet kan us udvides Calprotectin x 1 (obs referanseområde afhænigt af alder, højere for små børn) Andre undersøgelser Laktosebelastning (pusteprøve sjælden indiceret og vanskelig at fortolke) Fecal elastase ved mistanke om pancreas insuficiens Gentagen elimination/provokation med relevant fødemene, evt dobbelt blindet samt billed dokumentation af afføringerne ift "forventnings afstemning" SEKUNDÆR UDREDNING Udføres ved mistanke om specifik sygdom: Cøliaki: Blodprøver TGA og IgA. Gastroskopi (Oesofago-gastro-duodenoskopi med biopsier fra duodenum), hvis kriterierne for serologisk stillet diagnose ikke er opfyldt. se DPS vejledning Cystisk fibrose: Svedtest eller DNA-test obs om der neonatalt er lavet hælprøve Eksokrin pancreasinsuf: F-elastase IBD Hvis F-calprotectin fra primær udredning er markant forhøjet udføres ileo-koloskopi og gastroskopi med random biopsier fra alle tarmafsnit Mistanke om immundefekt eller tropesygdom Udvidere mikrobiologiske analyser af fæces (SSI eller aftales lokalt KMA) Specialundersøgelser: måling af Na, H, HCO3 i blod og fæces, fæcesopsamling mhp kvantitativ fedtabsorption, SeHCAT-skanning, Glucose-pustetest, enterocyt- autoantistof i blod, helgenomsekventeing kan være relevante i særlige situationer Biopsier til patologer og EM evt enzymbestemmelse BEHANDLING Infektiøs diarrhoea Giardiasis behandles med metronidazol p.o. i 7 dage. Infektion med C.difficile behandles Vancomycin. se VIP Postinfektiøs diarrhoea, ved mgl trivsel laktosefri/hydrolyserer diæt, ellers som colon irritabile. Coeliaci behandles med livslang glutenfri diæt vejledt af diætist. Der informeres om patientforening og screening af 1.gr slægtninge, følges indtil voksenalder ift diæt- compliance og vækst se DPS instruks Toddler diarrhoea kræver ingen behandling god langtidsprognose. Afføringen normaliseres i reglen inden 5-års alderen Colon irritabile Ringe evidens for virkning af medicinsk behandling. Probiotika eller fibertilskud (loppefrøskaller, fx HUSK 15 ml dgl) kan forsøges i min 1 måned - længere ved effekt. FODMAP-diæt anbefales generelt ikke til børn Laktoseintolerans Begrænsning (IKKE elimination) af indtag, eller skift til laktosefri mælkeprodukter. Evt kan laktase før indtagelse. Husk tilskud med kalk ved begrænsning af mælkeindtag. Se DPS instruks Komælksallergi Komælksproteinfri diæt vejledt af diætist. Husk information om mulighed for refusion af merudgifter. IBD Se VIP om Inflammatorisk tarmsygdom, kvikguide og DPS instruks Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil 1) Pærregaard A. Udredning af barnet med kronisk diare. Ugeskr laeger 2011; 173:1573-6 2) European Society Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Guidelines for Diagnosing Coeliac Disease 2020 Husby, Steffen; Koletzko, Sibylle; et al 3) Pediatric Gastrointestinal and Liver Disease, 6th Edition ,Robert Wyllie & Jeffrey S. Hyams & Marsha Kay. Date of Publication: 12/2020 Bilag