Asfyksi Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag Målgrupper og anvendelsesområde Læger og sygeplejesker på Neonatalafsnittet 427. Alle personaler der tilkaldes neo-akutkald Definitioner Perinatal asfyksi Tilstand med perinatalt opstået hypoxi, iskæmi og blandet respiratorisk og metabolisk acidose (formindsket gasudveksling i placenta vil give føtal hypoxi og hyperkapni). Acidosen forværres ved anaerobt stofskifte med laktatproduktion. Cardiac output omfordeles til hjerne, hjerte og binyrer og iskæmi indtræder, når hjertefunktionen svigter. Graden af asfyksi afspejles ved Apgar scorer, navlesnors-pH, symptomer på organiskæmi og stigning i organspecifikke biokemiske markører. Det har vist sig at være vanskeligt at kombinere ovenstående parametre til en prognostisk værdi for senere udvikling. Svær perinatal asfyksi mistænkes ved APGAR ≤ 3/1. Ved svær perinatal asfyksi er der er stor risiko for efterfølgende organ-dysfunktion og behov for monitorering og tidlig neurologisk vurdering. Fremgangsmåde Hvis et af nedenstående asfyksi-kriterier opfyldes kræves skærpet opmærksomhed (se figur 1): - Apgar score efter 10 minutter <6 - Acidose inden for de første 60 leveminutter (pH<7,00 eller BE <-16 i navlearterie/ arterieblod) - Behov for ventilation (tube eller maske) efter 10 minutter Indlæggelse De fleste børn med svær asfyksi skal indlægges på Neonatalafsnittet (427) umiddelbart efter initial stabilisering. OBS. hvis NS-pH < 7,00 er eneste peripartum tegn på asfyksi, skal barnet straks tilses af pædiater og indlægges på 427 ved behov. Hvis alle kriterier er opfyldt, se Vip om Navlesnor pH under 7 hos nyfødte, kan barnet indlægges på barselsgangen. Initial monitorering, undersøgelse og behandling Jvf. Figur 1: Kontinuerlig saturations- og pulsovervågning, blodtryk og temperatur ved ankomst til Neonatalafsnittet. Sufficient glukose-tilførelse sikres. Normotermi (36,5-37,5 ⁰C) tilstræbes. Indenfor første levetime tages syrebase inkl. blodsukker. Cirka en time gammel skal kølekriterier gennemgåes (se Tabel 1) og barnet undersøges for encephalopati i samarbejde med neonatal bagvagt (se Tabel 2). Hvis barnet findes uden eller med let encephalopati skal dette revurderes løbende de første 6 levetimer. Hvis barnet findes moderat eller svært encephalopatisk og kølekriterier er opfyldt tages kontakt til GN bagvagt (tlf ###TELEFON###) mhp hypotermibehandling og overflytning, se Vip om Afkøling efter asfyksi samt efter hjertestop. Tabel 1. Kølekriterier ###TABEL_1### *ved GA 35+0-35+6 eller 6-12 timer gammel foretages individuel vurdering (af GN) Børn der er indlagt på Neonatalafsnittet (427) med svær perinatal asfyksi, som har ingen/let encephalopati monitoreres mindst det første døgn. Normotermi (36,5-37,5 ⁰C) tilstræbes og vanligt flowchart for hypoglykæmi følges. Syrebaser tages efter individuelt behov. Det anbefales at barnet vurderes neurologisk via Thompson score (se tabel 3) Der er risiko for organdysfunktion, se tabel 4. Som minimum skal børnene vurderes og i slutning af første levedøgn tages syrebase, ALAT og trombocytter. Respiratorisk og cirkulatorisk støtte, krampebehandling og væsketerapi følger vanlige behandlings-retningslinjer. Ved cerebral irritabilitet (hvor meningit er udelukket) kan behandles med fenemal i lav dosis (5 mg/kg). Efter det første døgn tilpasses videre monitorering (inkl. Thompson score) og opfølgning afhængig af det kliniske forløb/parakliniske fund. Prognostiske markører - Sutteevne: Hvis barnet kan sutte mere end 50% af sit behov ved 1 uges alder er prognose god og dårlig hvis barnet ikke kan ved 2 ugers alder. - Thomson score maksimal score ≥ 12 er korreleret til dårligt outcome. - aEEG: - Ved aktivitet > 5 µV er risiko for sequelae 10-20%. Betydeligt højere ved aktivitet < 5 µV. - Ved ikke-kølede børn er normalisering (dvs. diskontinuert/kontinuert mønster) indenfor 24 timer korreleret til godt outcome. - Ved kølede børn er normalisering (dvs diskontinuert/kontinuert mønster) indenfor 48 timer korreleret til godt outcome. - Søvn-vågen-kurve indenfor 36-45,5 levetimer korreleret til godt outcome. - MR af cerebrum: Ved sikkert abnormt signal i bageste ben af capsula interna (PLIC) er risikoen for sequelae næsten 100% (dag 2 – 14). Høj laktat ved MR spectroskopi (dag 0 – 7) er også et dårligt prognostisk fund. - Ophævet vækst af hovedet kombineret med tiltagende ventrikelstørrelse. Kølebehandlingen har en neuroprotektiv effekt og nedsætter risikoen for død eller svære neurologiske deficit signifikant (relativ risiko 0.75). I studier har cirka 50% af de som overlever ingen neurologiske sequelae (number needed to treat 8). Opfølgning Stillingtagen til vedligeholdelse af krampebehandling og varighed (se vip om Neonatale Kramper). Stillingtagen til behov for fysioterapi og/eller ergoterapi. Stillingtagen til MR-skanning af cerebrum (tilbydes som minimum til alle med kramper). Opfølgning i ambilatoriet - Børn, der har været på GN til kølebehandling, og som ved udskrivelsen dier og har normal neurologisk undersøgelse ses i noe-amb 12m gamle og på GN 3m og 18m gamle. - Børn, der har væert kølebehandlet på GN og som vd udskrivelse ikke dier og/eller har abnorm neurologisk undersøgsel følges i neo-neuro-amb på efter individuelt planlagt opfølgningsprogram og ses derudover på GN 3m og 18m gamle. - Børn, der har lrampet under indlæggelse følges efter individuelt program i neo-neuro-ambulatoriet og hvis de har været kølet følges de ligeledes på GN 3m og 18m gamle. Beslutning om undladelse eller indstilling af intensiv behandling Drøftes hvis: - der efter 10 minutters genoplivning ikke er hjerteraktion, bør muligheder for optimering gennemgåes og fortsættelse af behandling drøftes i teamet. Hvis der efter 20 minutters sufficient genoplivning ikke er hjerteaktion og reversible årsager er ekskluderede, bør indstilling af behandling drøftes i teamet. - barnet har udsættende respiration eller svigtende kredsløb OG EEG-monitorering viser aktivitet < 5 µV OG der ikke er givet krampemedicin - ved forværret klinisk tilstand OG supplerende undersøgelser tyder på en meget dårlig prognose Beslutningen bør om muligt være truffet på konference og i forståelse med forældre. Figur 1. Flowchart ved svær asfyksi Tabel 2. Gradering af encephalopati (modificeret Sarnat-score). Moderat encephalopati: ≥3 af de 6 kliniske kriterier (1 eller flere fund) opfyldt med flest kriterier i den moderate kolonne. Svær encephalopati: ≥3 af de 6 kliniske kriterier opfyldt med flest kriterier i den svære kolonne. Ved lige antal kriterier i moderat og svær kolonne er bevidstniveau afgørende. ###TABEL_2### Tabel 3. Thompson score ###TABEL_3### Tabel 4. Symptomer på organdysfunktion ###TABEL_4### Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag