Hypertensiv krise og svær hypertension
- hypertensiv krise er et klinisk syndrom med svær arteriel hypertension, der truer vitale organer med eller uden tegn på organskade (hjerte, øjne, nyrer, CNS). Ved symptomer mistænkes organskade
- svær arteriel hypertension: er defineret som
- BT (enten systolisk og/eller diastolisk) > 99-percentilen + 5 mmHg
- percentilen relateres til alder, køn og højde (se tabel nedenfor)
- BT måles tre gange på et roligt barn og den gældende værdi er gennemsnittet af de to sidste målinger, hvis der er mindre end 5 mmHg forskel på dem. Hvis der er ≥ 5 mmHg forskel måles en fjerde gang (se behandlingsvejledning for ”Hypertension”)
- typiske præsentationer af svær hypertension er asymptomatisk (hyppigst), subakut med hovedpine, abdominalsmerter, kvalme/opkastning, synsforstyrrelser og træthed, eller akut med kramper og coma
- de fire hyppigste årsager til svær hypertension er glomerulonefritis, pyelonefritis (refluksnefropati), coarctatio og nyrearteriestenose nævnt med aftagende hyppighed
- ABCD sikres først, dvs. frie luftveje, sufficient vejrtrækning (ilttilskud) og intravenøs adgang. Kramper behandles efter normale retningslinier fraset brug af fosphenytoin der undgås (se behandlingsvejledning for ”Status epilepticus”)
- kort anamnese og objektiv undersøgelse inkl. gentagne blodtryk med korrekt manchetstørrelse (mål omkredsen af barnets højre overarm og find den manchet der passer til den omkrids) med barnet i ro (5 min. afslappet siddende med fødderne placeret på underlag og mindst 60 min efter måltid)
- tilkald bagvagt ved mistanke om hypertensiv krise
- blodprøver:Inf1 (hæmoglobin, leukocytter og differentialtælling, trombocytter, CRP, kreatinin, karbamid, elektrolytter), SR, calcium (total og ioniseret) og fosfat, albumin, syre-base status, urat, BS, ALAT, LDH, bilirubin, Thy*(TSH, T3 og T4)
- CT-scanning af cerebrum mhp. at udelukke hjernetumor, intrakraniel blødning eller infarkt. Meningitis og encephalitis udelukkes ved anamnese, objektiv undersøgelse og evt. lumbalpunktur. CT-scanning af cerebrum er altid før lumbalpunktur, hvis der er fokale neurologiske udfald eller tegn på forhøjet intrakranielt tryk. BT skal ikke behandles hos et barn med intrakraniel rumopfyldende proces
- subakutekkokardiografi mhp. venstresidig hypertrofi, coarctatio og klapper. Hvis der ikke kan laves akut ekkokardiografi tages akut røntgen af thorax og EKG. Et barn mistænkt for coarctatio aorta skal ikke have akut antihypertensiv behandling. Ved coarctatio aorta forventes svage femoralispulse, systolisk BT > 20 mmHg højere på højre arm end på ben, pulstrykket lavere på benene og pulsen forsinket her.
- subakut UL af nyrer og urinveje mhp. obstruktion, medfødte misdannelser, nyrestørrelser, ardannelser og tumorer. Doppler-undersøgelse af nyrekar om muligt. Us. må ikke sinke opstart af behandling.
- subakut oftalmoskopi (ved øjenlæge) mhp. papilødem, retinale blødninger og eksudater. Undersøgelserne kan bekræfte længerevarende forhøjet BT. Us. må ikke sinke opstart af behandling.
- patienter med stærke smerter eller forbigående forgiftning skal ikke behandles med antihypertiva
- behandling skal foregå på intensiv eller semi-intensiv afd. med tæt monitorering af - BT (invasiv BT-måling ved anvendelse af intravenøse antihypertensiva). Anlæggelsen af arteriekanyle skal ikke forsinke opstart af behandlingen - EKG og iltsaturation
- bevidsthedsniveau inkl. syn og pupilreaktion mhp. opticusinfarkt ved for hurtig reduktion af BT
- nyrefunktion (vægt, timediurese eller blevejning, kreatinin, carbamid). Ved tvivl om diuresen anlægges kateter a demeure
15. intravenøse antihypertensiva (labetalol, Trandate®) anvendes ved svær hypertension med tegn på organskade og ved diastolisk BT stabilt over 105-110, mens svær hypertension uden tegn på organskader kan behandles peroralt med nifedipin (Adalat®, se behandlingsvejledning for ”Hypertension”). Målet er at reducere blodtrykket (meantrykket) med maks. 20-25% i de første 8 timers behandling. Meantryk beregnes som 2/3 diastolisk tryk + 1/3 systolisk tryk. Herefter tilstræbes at sænke blodtryk til 95-percentilen i løbet af de næste 48 timer. Når blodtryk er stabiliseret opstartes peroral behandling med nifedipin, Adalat (se behandlingsvejledning for ”Hypertension”). BT reduceres yderligere mod normalværdier (< 90-percentilen) over adskillige dage
Dosering af labetalol (Trandate): bolus (0.2 mg/kg evt. gentaget x 1; maks. 20 mg) og herefter infusion4-50 µg/kg/min i.v (max 2 mg/min). Effekt efter 2.5 min, men effekten er langvarig (12-24 timer med halveringstid på 5.5 time) og titrering kan være svær.
Trandate er kontraindiceret ved svær astma, kardiogent shock eller hjerteinsufficiens på basis af obstruktion. Kan forværre andre typer hjerteinsufficiens.
Bivirkninger: barnet holdes liggende pga. udtalt ortostatisk hypotension. Svimmelhed, kvalme, prikkende fornemmelse i hovedbunden. Leverskade kan ses (ALAT-stigning). Hvis der pludselig opstår hypotension givesvolumenekspansion med iso. NaCl eller albumin og infusion af antihypertensiva stoppes. Patienter i hypertensiv krise har ofte vand- og saltforstyrrelser (nyreinsufficiente patienter har ofte hypervolæmi og hyperkaliæmi). Ved tegn på dette skal det korrigeres.
- konferer videre udredning og behandling med pædiatrisk nefrolog, børneafdelingen, Rigshospitalet.
###TABEL_1###
Tilnærmede værdier for drenge og piger. Data er baseret på ca. 63.000 amerikanske børn (11 populationsstudier). 
Data for aldersgruppen 0 til 12 mdr. fra Report of the second task force on blood pressure control in children – 1989. Task force on blood pressure control in children. Pediatrics 1987; 79: 1-25. Data for neonatale børn er ikke del af populationsstudierne men fra Textbook of Pediatric Emergency Medicine; Fleisher GR et al. 5th Ed. 2006.