Helicobacter pylori: undersøgelse og behandling hos børn og unge

Baggrund
- Den overvældende majoritet af børn og unge har ingen symptomer ved H. pylori infektion
- H. pylori er en vigtig årsag til ulcussygdom og ventrikelcancer, men det er sjældent, at børn udvikler disse komplikationer til infektionen. Det anbefales, at børn med ulcus duodeni og ulcus ventriculi undersøges for H. pylori, og at infektionen behandles, hvis den findes
- Undersøgelser støtter ikke, at H. pylori spiller en rolle ved recidiverende mavesmerter i fravær i ulcussygdom (jf. alarmsymptomer nedenfor). Brug af non-invasive H. pyloritests i denne gruppe kan derfor føre til unødvendige endoskopier. Non-invasive H. pyloritest frarådes derfor hos børn med recidiverende mavesmerter medmindre der er alarmsymptomer, der peger på ulcussygdom, hvor endoskopi er indiceret
- Når et barn udredes for mavetarmsymptomer, er det for at finde årsagen til barnets symptomer – ikke om der er H. pylori eller ej. Barnets symptomer bedres kun ved H. pylori eradikation, hvis der er ulcussygdom
- Man bør kun undersøge for H. pylori, hvis man har tænkt sig at behandle, hvis man finder infektion (ressourcekrævende) jf. resistensproblemer etc. Dette afklares med forældre og patient inden undersøgelse

Epidemiologi og forløb
- Prævalensen af infektionen er faldende i en række lande
- Prævalensen af resistente H. pylori stiger. Tidligere anbefalede behandlinger svigter hyppigt

Symptomer og fund
- Normalt ingen
- Ved ulcussygdom:
- stumpe, dårligt lokaliserede mavesmerter eller intermitterende ubehag i maven, der ofte optræder adskillige timer efter et måltid eller på tom mave, og lindres af spisning. Alternativt:
- gnavende, brændende smerter i epigastriet kort efter måltid (ventrikelulcus) eller 2-3 timer efter (duodenalulcus)
- kvalme – sjældent opkastning
- alarmsymptomer: synkebesvær og synkesmerter, persisterende opkastninger, gastrointestinal blødning, vægttab, tidlig mæthed, familiær disposition til ulcussygdom og anæmi

Undersøgelser
- diagnosen af H. pylori infektion baseres på enten
- dyrkning og resistensbestemmelse af H. pylori fra ventrikel, eller
- histopatologi (H. pylori positiv gastritis) plus mindst en anden positiv biopsibaseret test (fx hurtig ureasetest)
- øvre abdominal endoskopi med mindst 6 (7) gastriske biopsier: 2 fra antrum og 2 fra corpus til histopatologi; 1 fra antrum og 1 fra corpus til dyrkning, samt 1 biopsi til supplerende test fx hurtig urease test.
- det anbefales, at H. pyloris resistensmønster bestemmes, så antibiotika kan tilpasses patientens infektion
- det frarådes, at
- bruge non-invasive tests til ”test & treat” strategi hos børn (modsat hos voksne < 50 år, hvor strategien anses for acceptabel), fx ”Urea Breath Test” (13-C-UBT) (H. pylori pustestest) eller H. pylori antigen i fæces. Disse tests kan anvendes til at vurdere om eradikation er lykkedes – ikke om et barn eller en ung skal behandles. Falske positive ved UBT ses især hos børn < 6 år
- bruge antistofbaserede metoder i diagnostikken
- at undersøge for H. pylori som del af udredningen af recidiverende mavesmerter
- at undersøge for H. pylori som del af udredningen af lav højde
- at undersøge for H. pylori som del af udredningen af jernmangelanæmi
- det kan overvejes at bruge non-invasive test ved udredning for kronisk ITP (>12 mdr)
- non-invasive tests bruges til at vurdere om eradikation er lykkedes og udføres mindst 4 uger efter afslutning af eradikationsbehandling

Behandling
- Første valg er en 3-stofkur med protonpumpeinhibitor (PPI) kombineret med amoxicillin og clarithromycin i 14 dage medmindre der foreligger resistens eller allergi over for stofferne. Hos voksne anvendes 7-dageskur. Dosering fremgår af tabel nedenfor. Små børn har behov for højere PPI-dosis/kg for at opnå tilstrækkelig syresuppression. PPI gives mindst 15 min før måltid
- ved penicillinallergi udskiftes amoxicillin med metronidazol
- ved resistens mod clarithromycin (relativt lav i Danmark, dvs. under ca. 10% af H. pylori) udskiftes clarithromycin med metronidazol
- hvis der foreligger metronidazolresistens, så gives højdosis amoxicillin (dosis tabel nedenfor) og metronidazol
- ved behandlingssvigt kontaktes pædiatrisk gastroenterolog
- compliance er en væsentlig del af succesfuld eradikation
- PPI kan fortsættes 2-4 uger længere end antibiotika hos patienter med ulcussygdom
- H. pylori eradikation testes mindst 4 uger efter afsluttet antibiotikabehandling og mindst 2 uger efter PPI, fx hvis denne fortsættes længere end antibiotika. Eradikation kontrolleres med non-invasiv test som ”Urea Breath Test” (13-C-UBT) (H. pylori pustestest) eller ”two step monoclonal antigen test” (H. pylori antigen i fæces)

Dosering
###TABEL_1###
# hvis der gives mikstur fordeles dosis som 375 mg x 2

Højdosis amoxicillin dosering ved metronidazolresistens
###TABEL_2###

Referencer:
JPGN (2017) 64: 991-1003 (Jones NL). Joint ESPGHAN/NASPGHAN Guidelines for the Management of Helicobacter pylori in Children and Adolescents (Update 2016)