Enteral ernæring af nyfødte
1. Formål
At sikre optimal vækst for alle nyfødte indlagt på Hvidovre Hospital, samt at skabe fokus på ernæring af nyfødte med særlige behov. 
2. Omfang
Denne vejledning er gældende for læger, sundhedsprofessionelle og diætister i Børne- Ungeafdelingen: Neonatal Afsnit 427.
3. Ansvar og organisering
Læge, diætist og sygeplejersker vurderer i fællesskab barnets trivsel og ernæring minimum 1 gang ugentligt på ernæringskonference, ud fra vækstkurve og blodprøver.
4. Fremgangsmåde 
Alment om væske, vægt, vægtab og trivsel
- DPS ernæringsgruppe anbefaler væske: 135-200 ml/kg/døgn (max 180 ml/kg/døgn enteralt).

Døgnmængde:
###TABEL_1###
*Afviger fra DPS vejledning
- Både mature og præmature børn bør ikke tabe mere end 7-10% af FV. AGA børn max 10% og SGA børn max 7%. 
- De skal være tilbage på FV efter min 4-7 dage. Rehydrering med tynde væsker udover døgnmængden kan blive nødvendig ved stort vægttab.
Til børn der ikke kan tåle fuld opstart af enteral ernæring
Minimal enteral feeding svarer til 10-25ml/kg/døgn (WHO 2007 og ESPGHAN 2018):
- Svær asfyksi (NS-pH<7,0 og/eller Apgar 1 min. på 0-3)
- Svær RDS
- Svær IUGR /SGA
- Svær sepsis
- GA<28+0 grundet øget risiko for NEC.
Børn kan øges per os til 18-30 ml/kg/døgn efter evne. Mindre end 18 ml/kg/dg er vist associeret med langsom tilvækst og forlænget indlæggelse. Mere end 30 ml/kg/dg er vist associeret med øget forekomst af NEC
Meget præmature (GA 28-32 uger) startes op med fuld enteral ernæring efter evne.
Vægtøgning
- Når FV er opnået, anbefales vægtøgning svarende til intrauterin vægtøgning (WHO Kiserud in-utero growth standard):
- 17-20 g/kg/d i uge 26 - 29 (sv. til ca. 17-23 g/dg) 
- 13-17 g/kg/d i uge 30 - 34 (sv. til ca. 24-30 g/dg) 
- 10-13 g/kg/d i uge 35 - 37 (sv. til ca. 30-32 g/dg) 
- NB! Ovenstånde kan bruges hvis barnet er tilbage på FV svarende til 4-7 døgn 
- Hos præmature ved optimal trivsel: HO stiger 0,5-1,0cm /uge og længde stiger 1,0cm/uge
- Hos mature børn ved optimal trivsel: HO stiger 0,5cm/uge og længde stiger 0,75cm/uge indtil 3 mdr. alder
- Marsal vægtreference skal bruges til at følge vægten
- Olsen eller Fentons vækstkurve kan bruges til monitorering af længde og hovedomfang
Monitorering af vækst
- Barnet skal ligge indenfor +/- 1 SD i vægt fra fødsel til udskrivelse. Det defineres ved ernæringskonference, hvilken SD barnet vækst skal rettes efter, når barnet er nået den stabile vækstfase (ca. > 14 dage).
- Barnet vejes dagligt til vægten har passeret FV. Herefter vejes barnet 3 gange per uge.
- Længde og hovedomfang indtegnes på vækstkurver 1 gang ugentligt.
- Trivsel vurderes 1 gang ugentligt ved hjælp af vækstkurver og evt. blodprøvesvar.
- Ved alle berigningsmetoder monitoreres væksten hos det præmature barn. Væksten konfereres på ernæringskonference med henblik på at reduceres eller øges i mængden af berigning.
Præmature, dysmature og syge mature børn 
- Skal ernæres efter døgnmængde skema. Nyfødte skal have mad efter fødselsvægten og stiger gradvis i mængde over den første uge. Når barnet opnår fødselsvægt, tilpasses ernæringen det enkelte barns behov, vurderet efter klinisk tilstand og trivsel. Børn med særlige behov beskrives særskilt
- Tilskud af mad gives på sonde, kop, sprøjte eller flaske.
- Rehydrering med tynde væsker i.v. udover døgnmængden kan blive nødvendig ved stort vægttab. 
Tilskud på kop og med sprøjte
- Sen præmature og mature børn skal lægges til hos mor så ofte og så længe, de har lyst til at sutte. Disse børn bør ikke have tilskud i form af ekstra mad, da tilskud har vist sig at forkorte ammeperioden og fremskynde det tidspunkt, hvor barnet første gang får fast føde
- Hvis senpræmature og mature børn ikke sutter effektivt ca 15 minutter, 7-8 gange per døgn, skal de suppleres på kop, sprøjte og/eller sonde efter amning
Ernæring af børn med særlige behov
###TABEL_2###
Valg af mælk
Bankmælk BM /ammemælk AM og modermælk (MM) forebygger sepsis og ROP samt stimulerer modning og vækst af tarmene, ventrikel tømningen fremskyndes og hurtigere fuld enteral ernæring opnås ved sammenligning med brug af modermælkserstatning.
- Der er påvist en øget forekomst af NEC hos meget præmature som har fået modermælkserstatning, hvorfor MM/AM anbefales til alle præmature med GA < 32 uger og / eller vægt < 2000g
- PreNan discharge kan overvejes fra 1800g og GA > 32 uger, hvis der ikke er tilstrækkeligt med MM / AM
- Overgang fra bankmælk til modermælkserstatning planlægges gradvis over 7 dage
###TABEL_3###
###TABEL_4###
Aspirater 
Aspirater: Der bør ikke rutinemæssigt kontrolleres aspirater forud for måltid. Der bør kun aspireres på sonden, såfremt der er mistanke om sygdom hos barnet (NEC og/eller sepsis) eller luft i abdomen. Hvis barnet har svær ved at tage sondemaden(feeding intolerence) pauseres eller reducering sondemaden følg da flowdiagram. Asp flowchart EE vip 2021.pptx
Rutine tjek af aspirater forlænger tiden til fuld enteral ernæring og tiden til FV er nået. Hvis der er behov for at aspirere hos et præmaturt barn, tillægges aspiratets farve ikke umiddelbart nogen betydning, men der skal reageres ved blodige, græsgrønne og kaffegrums-aspirater og det skal altid konfereres med læge se flowdiagrammet.
Hvis der er betydelig gylpen skal man overveje risiko for aspiration til lungerne og evt. reducere måltiderne eller dele dem.
Ved mistanke om NEC (NEC, Necrotiserende enterocolitis) eller anden alvorlig tarmsygdom eller misdannelse, skal enteral ernæring pauseres. 
For at sikre sondens placering skal cm mærket i stedet tjekkes og dokumenteres i SP. 
Antal måltider per døgn
- Studier har vist at x 8 måltider er ligeså godt til at holde BS som x 12, hvorfor børn med GA 30 eller derover kan starte med måltider x 8. 
- Hvis børnene følger hypoglykæmi flowchart skal de opstartet x12
- For børn under GA 30 som startes på måltider x 12, anbefales overgang til x 8 når barnet når GA 30 uger og rummer måltider x 12. For stor og tidlig øgning i enteral ernæring er vist associeret med NEC.
Proteintilskud
Studier indikerer at optimalt indtag af protein forbedrer den kognitive udvikling hos præmature. Proteinberigning af MM har vist øget tilvækst på både vægt, længde og hovedomfang.
- For børn med GA ≤ 33+6 uger ved fødslen
- Ved udtalt SGA definreres som – 2SD på vækstkurven (-2SD =-24%), typisk kun relevant ved FV under 2500 g
- Berigning kan starte når barnet er på 3 levedøgn og skal tage 100ml/kg/døgn som enteral ernæring med MM eller AM
- Der er ingen evidens for at karbamid skal være under et vist niveau ved opstart af berigning.
- Proteinberigning sker via mælkekøkkenet
- Forslag til berigning 
- 3. levedøgn beriges svarende til protein 4.0 g/kg/døgn.
- Proteintilskud kan øges op til 5g/kg/dgn afhængig af vægt og væskeindtag.
- På 427 sker proteinberigning ved tilsætning af protein til morsmælk/ammemælk eller vha. proteinsnaps
- På barselsgang sker proteinberigning via prenan. Spiser barnet udelukkende morsmælk og trives dårligt, kan ved læge ordineres proteinsnaps på barselsgang.
- Proteinberigning gives i min. 14 dage.
- Barnets protein behov falder ved stigende gestationsalder. 
Fosfat- tilskud
- Der gives fosfat- tilskud til alle børn med FV under 1500 g og frem til THO eller udskrivelse
- Tilskuddet gives så snart barnet kan tage mad per os - minimum 5ml/måltid 
- Tilskud gives som mikstur fosfat oral væske, der tilsættes modermælk eller ammemælk i mælkekøkkenet
- Dosis øges, hvis s-fosfat < 1.5 mmol/l
- Hvis s-fosfat ikke stiger efter 1 uge, gives 1,5 ml ml x 2 daglig, indtil s-fosfat er over 1,5 mmol/l 
- Hvis s-fosfat er over 2,5 mmol/l, reduceres dosis. Skal holdes i området imellem 1,5 - 2,5 mmol
- For børn med vægt mellem 1500 – 2500 g skal se- fosfat ligge > 1.5 mmol/l, ellers gives fosfat- tilskud
Natrium tilskud
- Overvejes hos børn med GA < 32 uger frem til GA 34
- For børn med GA <32, stort tab af Na+ via nyre fra slut af første leveuge 
- Opstartes tidligst ved 3 dages alder (kan forværre RDS)
- Behov 2-3 mmol/kg/døgn
- Justeres til se-Na+ 135-144
Blodprøver
- For børn født med GA < 34. uge, tages prøver som minimum frem til etableret fuld enteral ernæring og barnet er i trivsel: Hb (efter 4 ugers alder evt. + Retikulocytter), Na, K, s-carbamid, S/B-status, s- fosfat.Tages tidligst på 7 levedøgn
- Så længe børnene får parenteral ernæring endvidere: S-triglycerid, ALAT, basisk fosfatase, bilirubin (konjugeret + ukonjugeret) (se TPN instruks) 
Specielle problemstillinger ved enteral ernæring og samtidig nCPAP- eller optiflow behandling 
- Der behøves ikke rutinemæssigt aspireres på sonden i forbindelse med hvert måltid udover tjek af sondeplacering, såfremt der ikke er mistanke om meget luft eller aspirater
- Ved højt nCPAP tryk er der risiko for meteorisme og der aspireres for luft ved hver pusling eller ved behov
- Hvis aspiratmængden overgår timeindgiften flere gange i træk, eller hvis gylp, reduceres/pauseres madindgift. Mælkede aspirater gives igen 
- Apnø uden aspirater/gylp: Søg efter andre årsager til apnø før evt. forsøgsvis pause i mad. NB: Postprandiale apnøer kan ses ved for hurtig indgift af mad
Ammeetablering og reduktion i DM eller proteinberigning 
Omkring en GA på 30-32 uger er det præmature barn modent (stabilt, sutte-teknisk og vægtmæssigt) til forsøg på ammeetablering.
Sociodemografiske faktorer har indbydelse på amning. Forskning viser at mødre med lavsocial position, brystkirurgi, hypoplasi, fødselsdepression, overvægt, rygning og spiseforstyrrelse, har behov for en særlig sundhedspædagogisk intervention i forbindelse med ammeetableringen.
Der bør ikke reduktion i mængden af mad eller berigning (opstartet ammeinstruks).
Ammeinstruks kan opstartet når barnet er:
- På fødselsvægt.
- I trivsel (Sufficient vægtøgning). 
- Mor har minimum 50% af døgnmængden. 
- Dier mere end 10 ml. flere gange i døgnet.
Ernæring ved udskrivelsen 
Præmature børn, som ammes, udskrives til amning uden berigning, medmindre barnet er væksthæmmet eller i dårlig trivsel (individuel stillingtagen ud fra vækstkurven).
Er barnet væksthæmmet suppleres 20-40 ml af mors udmalkede mælk med FM85 (1-2 gram protein/døgn) fordelt på 3-4 måltider givet på sprøjte, kop eller flaske. Berigningen bør gives frem til beregnet termin. 
Børn der udskrives med berigelse skal henvises til diætist via in basket i SP. Plan for barnets berigelsen skal videndeles med sundhedsplejersken via udskrivningssamtalen, telefonisk og/eller via korrespondance meddeles i SP.
Sundhedsplejersken har mulighed for telefonisk sparring med diætist alle hverdage på tlf. ###TELEFON### kl.8.45-9.30.
Præmature børn, som ikke ammes, udskrives med modermælkserstatning til mature, medmindre barnet er væksthæmmet eller i dårlig trivsel (individuel stillingtagen ud fra vækstkurven). 
Er barnet væksthæmmet og/eller vejer<2500 gram udskrives det med modermælkserstatning til præmature (præ-Nan) og følges op ved THO/primærsektoren og i ambulatoriet ved diætist. Er barnet væksthæmmet mere end 40% SGA følges det af læge i børneambulatoriet. Modermælkserstatning til præmature (Præ-Nan) bør gives frem til beregnet termin eller til barnet vejer >2500 gram, hvor der bør skiftes til modermælkserstatning til mature hvis trivslen er i sufficient. Proteintilskud (FM85) og modermælkserstatning til præmature(Pre-Nan) gives med fra afdelingen, når de går hjem og forældrene skal efterfølgende selv købe Pre-Nan på apoteket.
Forebyggelse af allergi (ernæring af børn af med forældre med allergi
###TABEL_5###
Sundhedsstyrelsen giver udelukkende økonomisk tilskud til hydrolyseret modermælkserstatning, hvis barnet har verificeret modermælksallergi. Modermælkserstatning kan i disse tilfælde udskrives på recept til ordination af ernæringspræparater (grøn recept).
Hvis barnet er disponeret til allergi, og der derfor tilrådes ernæring med hydrolyseret modermælkserstatning, kan forældrene ikke få tilskud fra sundhedsstyrelsen, og præparatet må ikke ordineres på recept til ordination af ernæringspræparater (grøn recept). Forældrene kan i stedet ansøge kommunen om tilskud til ekstraudgifterne. 
Forældrene skal henvende sig til deres kommune, som beder egen læge om en statusattest. På baggrund heraf tager kommunen stilling til økonomisk støtte. Støtten er i modsætning til ved verificeret komælksallergi trangsbestemt.

Appendix
Skema over daglig væske, energi, protein og fedt behov, baseret på aktuelt vægt.
###TABEL_6###
Referencer
http://paediatri.dk/images/dokumenter/Retningslinjer_2019/Entera_ernæring_.pdf
Approach to enteral nutrition in the premature infant. Hair AB. Literature review current Oct. 2019. Topic 5014, Version 46.0
Overview of enteral nutrition infants and children. Duggan C. Literature review current Oct. 2019. Topic 15643, Version 29.0
Enteral ernæring til nyfødte børn (RH Vejledning)
Ernæring af præmature og mature nyfødte (OUH Vejledning)
Parker et al.2019. Effect of Gastric Residual Evaluation on Enteral Intake in Extremely Preterm Infants
SST, En håndbog i amning for Sundhedspersonale (2018) World Health Organization, UNICEF. Baby-friendly hospital initiative: revised, updated and expanded for integrated care. 2009