Clostridioides difficile infektion (CDI) hos børn og unge

Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Målgrupper og anvendelsesområde
At understøtte ensartet undersøgelse, behandling og opfølgning af børn og unge med Clostridioides difficile infektion.

Definitioner
Baggrund:
- Clostridioides difficile (tidl. Clostridium difficile) er en anaerob grampositiv toksinproducerende bakterie
- kolonisering med toksinproducerende Clostridioides difficile er vanlig hos nyfødte og spædbørn og børn op til 2 (-3) år kan være koloniseret
- brug af antibiotika er den største risikofaktor for at udvikle Clostridioides difficile infektion
- andre risikofaktorer er brug af syredæmpende medicin og PEG-sonde
- inflammatorisk tarmsygdom, cystisk fibrose, Morbus Hirschsprung,maligne sygdomme og betydelig immunsuppression prædisponerer for CDI
Epidemiologi:
- incidensen i USA er stigende (34,8 /100.000 børn og unge i 2019)
- svære CDI-forløb er sjældnere hos børn og unge end hos voksne
- mortalitet og fulminante forløb er yderst sjældne hos børn

Fremgangsmåde
Symptomer og fund:
Diarré:
- starter under eller efter antibiotikakur (op til 8 uger efter)
- de fleste har mild til moderat CDI med vandig diarré med mange daglige tømninger og eventuelt feber, mavesmerter og sjældnere opkastninger
- blod i afføring kan forekomme i mindre end 15% af tilfælde
Andre symptomer/fund:
- ved svær CDI: feber, stærke mavesmerter, ømhed og/eller distenderet abdomen, leukocytose, forhøjet kreatinin
- ved fulminant CDI: chok, ileus, toksisk megacolon
Undersøgelser:
- diagnosen stilles ved påvisning af toksigen Clostridioides difficile (PCR, SP Best/Ord: 59120)
- undersøges med podning fra endetarmen med fecalSwab
- denne undersøgelse er ikke inkluderet i ”diarré-udredning” (SP Best/Ord: 59001) og skal bestilles separat.
- det kan være formålstjenligt at undersøge både med C. diff podning og diarepodning på samme tid
Hvem skal testes?
Følgende kriterier skal være opfyldt inden man tester for CDI:
- mindst 3 vandige/løse afføringer daglig
- negativ diareudredning
- OG mindst 1 af følgende:
- brug af antibiotika de sidste 8uger
- prædisponerende sygdom (se under baggrund)
- brug af syredæmpende medicin
- PEG sonde / Mic-key knap
Børn mindre end 2 (-3) år testes i udgangspunktet ikke, konferér pædiatrisk gastroenterolog.
Testen bruges ikke til kontrol af behandlingen, fordi patienten fortsat kan være koloniseret efter endt behandling.
Behandling:
Generelt om behandlingen:
- seponér antibiotisk behandling hvis muligt
- behandle dehydratio og eventuelle elektrolytforstyrrelser efter gældende retningslinjer
- effekt af behandlingen kontrolleres klinisk
- ved effekt af behandlingen indtræder forbedring efter 2-3 dage.
- ved manglende effekt af behandlingen på dag 6 (behandlingsrefraktær), bør behandlingsskift overvejes, alternativt bør diagnosen revurderes
Behandling af første CDI:
Mild til moderat sygdom:
1. valg: Vancomycin* po. 10 mg/kg (maks. 125 mg) 4 gange daglig i 10 dage
2. valg: Fidaxomicin* 200 mg 2 gange daglig (ved vægt over 12,5 kg) i 10 dage, ved vægt < 12,5 kg se pro.medicin.dk for dosering
Svær sygdom:
Vancomycin po. 10 mg/kg (maks. 125 mg) 4 gange daglig i 10 dage
Fulminant sygdom:
- Vancomycin po. 10 mg/kg (maks. 500 mg) 4 gange daglig i 10 dage, ved bedring sættes dosis ned til maks. 125 mg x 4
OG
- Metronidazol iv. 10 mg/kg (maks. 500 mg) 3 gange daglig
Overvej Vancomycin klyx enten som tillæg eller når po. medicin ikke kan tages grundet ileus
Behandling af recidiverende CDI:
1. recidiv behandles som den første infektion
2. recidiv behandles med Vancomycin* nedtrapningskur:
- 10 mg/kg (maks.125 mg) x 4 dgl i 2 uger
- 10 mg/kg (maks.125 mg) x 2 dgl i 1 uge
- 10 mg/kg (maks. 125 mg) x 1 dgl i 1 uge
- 10 mg/kg (maks. 125 mg) x 1 hver 2. dag i 1 uge
- 10 mg/kg (maks. 125 mg) x 1 hver 3. dag i 2 uger
Hvis Fidaxomicin* ikke er tidligere brugt, kan det forsøges i vanlig dosis og behandlingslængde i stedet for Vancomycin* nedtrapningskur.
*Vancomycin og Fidaxomicin udleveres fra dagafsnittet 429. Ved Vancomycin dosis mindre end 125 mg bruges Vancomycin iv.-væske, der skal indtages oralt.
Tarmmikrobiotia transplantation (FMT) og rektal bakterieinstallation (RBI): 
Mikrobiotatransplantation enten ved hjælp af en fast blanding af kendte tarmbakterier (RBI=rektal bakterieinstillation) eller ved regelret fæcestransplantation (FMT= fecal microbiota transplantation).
Børn og patienter der er betydeligt immunsupprimerede f.eks. grundet organtransplantation bør som udgangspunkt RBI-og ikke FMT-behandles.
Indikation:
- ved recidiverende CDI, hvor både Vancomycin nedtrapningskur og Fidaxomicin er forsøgt, kan FMT overvejes
Generelt:
- RBI/FMT foregår i dagafsnit 429 i samarbejde med infektionsmedicinsk afdeling
- RBI/FMT gives forudgået af Vancomycin eller Fidaxomicin i 4-10 dage, som seponeres 2 dage inden behandlingen
- RBI/FMT gives som indhældning over 5 minutter i 3 dage i træk
- der er en forudsætning at patienten kan ligge stille i mindst 1 time

Ansvar og organisering
Det enkelte forløb varetages eller superviseres altid af speciallæge i pædiatri. Afdelingsledelsen har det overordnede ansvar.

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
- Fecal microbiota transplantation for recurrent Clostridioides difficile infection and other conditions: A joint position paper from NASPGHAN and ESPGHAN. JPGN 2019;68: 130-143
- Clostridioides difficile infektion og fækal mikrobiota transplantation (FMT). National klinisk guideline fra Klinisk Dansk Selskab for Gastroenterologi og Hepatologi: https://dsgh.dk/wpcontent/uploads/2022/06/CDIFF_FMT.pdf
- UpToDate: Clostridioides difficile infection in children. Last updated: Sep 21, 2022.
- Safety and Efficacy of Fidaxomicin and Vancomycin in Children and Adolescents with Clostridioides (Clostridioides) difficile Infection: A Phase 3, Multicenter, Randomized, Single-blind Clinical Trial (SUNSHINE). Clin Infect Dis. 2020;71(10):2581.

Bilag