D: Akut cns infektion - børn, intensiv Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital SOP nr. 330 Formål At sikre ensartet behandling af børn med akut cns infektion efter bedste gældende standarder og evidens. Målgrupper og anvendelsesområde Sundhedspersonale på Intensiv afdeling 542 AHH, der modtager og behandler kritisk syge børn med mistanke om akut opstået cns infektion. Definitioner Der skelnes mellem meningitis og encephalitis - begge kan forårsages af bakterier og virus (sjældent svampe og tuberkulose). Meningitis: Inflammation af hjernens hinder og subarachnoidealrum. Encephalitis: Inflammation af selve hjernevævet, relativ sjælden. Petekkier: Punktformede røde pletter < 2 mm som ikke svinder for tryk. Purpura: Ansamling af petekkier i et samlet udslæt. Ekkymoser: Fladeformede hudblødninger > 1 cm. DIC: Dissemineret intravaskulær coagulation. Fremgangsmåde Håndtering af akut cns infektion hos børn er grundigt beskrevet i SFR-vejledningen "SFR Pædiatri: Meningitis, purulent meningit hos børn og unge mellem 4 uger - 18 år”. Denne vejledning tager sit udgangspunkt i SFR-vejledningen, som der kan søges yderligere supplerende information i ved behov. Akut bakteriel meningitis er en akut livstruende sygdom. Hurtig diagnostik og behandling er afgørende for prognose, specielt ved meningokok sygdom. Kan udvikle sig hyper-akut indenfor timer med letalt forløb hvis ubehandlet. Diagnosen er klinisk understøttet af parakliniske fund, der dog ikke må forsinke tidlig opstart af relevant antibiotisk behandling. Bakteriel meningitis kan præsentere sig som meningitis, sepsis eller kombination heraf. Sepsis der kan føre til septisk shock har højest mortalitet mens meningitis har større risiko for at føre til neurologiske sequelae. Hos børn under 3 mdr oftest Gruppe B Streptokokker, E. Coli og Listeria. Hos større børn oftest Meningokokker og Pneukokokker. Viral meningitis er sjældnere, ofte mildere forløb, skyldes oftest enterovirus (ofte ifm. gastroenteritis) men kan bla. også skyldes herpesvirus (vedr. aciclovir dosis se under bilag nedenfor). Nedenfor kort operationel oversigt om håndteringen af akut cns infektion hos børn på intensiv afdeling 542 AHH, opdelt i 4 områder. Findes også under bilag. ###TABEL_1### Medicin relevant for denne patientkategori: - Ceftriaxon 100 mg/ml, bredspektret iv antibiotika - Aciclovir 25 mg/ml, iv antiviralt middel - Dexamethason 4 mg/ml, iv steroid - Noradrenalin infusionsvæske 10 ug/ml, 1 mg opløses i 100 ml isoton NaCl, vasoactiva - Adrenalin infusionsvæske 10 ug/ml, 1 mg opløses i 100 ml isoton NaCl, vasoactiva - Akutbakke børn intensiv ad GENERELT Udfordringen består i at finde de få alvorligt syge blandt de mange. Præsentationen er variabel og i initialfasen ofte med uspecifikke symptomer og fund. - Påvirket almentilstand - Feber - Tegn på cerebral irritabilitet (hovedpine, lysskyhed, nakkerygstivhed, kvalme, opkast) - Systemiske manifestationer (hudblødninger og ledsmerter, ofte i extremiteterne). Ingen fund er patognomomiske. Hos de mindste børn kan symptomer og tegn være uspecifikke. Diagnosen kan være vanskelig og bygger på klinikken suppleret med parakliniske fund (bloddyrkning og lumbalpunktur) der dog ikke må forsinke opstart af relevant antibiotika. Ved tvivl italesæt meningitis og opstart anbtibiotisk behandling indenfor 15 min fra mistanken er rejst. Ubehandlet er morbiditet og mortalitet høj. Prædiktor for alvorligt outcome er - bevidsthedspåvirkning ved præsentation - shock - behov for mekanisk ventilation - neurologiske udfald og kramper - forsinket opstart af antibiotika - pneumokok meningitis (højeste risiko for død og neurologiske deficit, specielt høretab) - immuninkompetente ad MENINGITIS Uddybende vedr. valg af antibiotisk behandling jfr. SFR vejledningen (se under referencer nedenfor) ad SEPTISK SHOCK Shock ved præsentation er forbundet med dårligere prognose. For nærmere vedr. behandling af septisk shock se SOP nr. 329: C: Shock - børn, intensiv. Undgå hypotone væsker. Anvend NaCl. Ved cerebralt ødem og øget ICP undgå overhydrering. Ved katekolamin refraktært shock konf. med pæd bagvagt før opstart af shock-reversal med steroid. ad KOMPLIKATIONER Cerebralt ødem og øget ICP bør mistænkes ved pludseligt faldende bevidsthedsniveau, pupilforskel, kramper eller fokale neurologiske udfald. Cushing refleks (brdaykardi og hypertension) er et sent og alvorligt tegn. Ved meningitis kan den cerebrale autoregulation ophøre og den cerebrale perfusion bliver afhængig af det systemiske blodtryk (CPP = MAP - ICP). Ved mistanke om øget ICP altid og tidlig kontakt med neurokirurgisk bagvagt på RH (###TELEFON###). For info vedr. visitation, neuro monitotering og extern rådgivning fra RH, se reference 2 nedenfor (RH 4131. ”Meningitis – visitation, neuro monitorering og ekstern rådgivning på RH”. Vers 1. 2022) Ansvar og organisering Det er den ansvarlige anæstesilæge og –sygeplejerske der i fællesskab er ansvarlige for at SOP'en overholdes. Fraviges SOP'en bør årsagen beskrives. Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil 1. SFR Pædiatri ”Meningitis, purulent meningit hos børn og unge mellem 4 uger og 18 år”. Vers 12. 2022. 2. RH 4131. ”Meningitis – visitation, neuro monitorering og ekstern rådgivning på RH”. Vers 1. 2022 3. Hasbun R. Pathogenesis and pathophysiology in bacterial meningitis. UpToDate. 2022 4. Kaplan S. Bacterial meningitis in children older> 1m. Clinical features and diagnosis. UpToDate. 2022 5. Kaplan S. Bacterial meningitis in children older> 1m. Treatment and prognosis. UpToDate. 2022 6. Kaplan S. Bacterial meningitis in children older> 1m. Neurologic complications. UpToDate. 2022 7. Pentima C. Viral meningitis in children. Epidemiology, pathogenesis and etiology. UpToDate. 2022 8. Pentima C. Viral meningitis in children. Clinical features and diagnosis. UpToDate. 2022 9. Pentima C. Viral meningitis in children. Management, prognosis and prevention. UpToDate. 2022 Bilag LOP nr. 330a. Akut cns infektion børn intensiv flowchart.pdf LOP nr. 330b. Hudblødninger illustration af petekkier purpura ekkymoser.pdf LOP nr. 330c. Tolkning af spinalvæskefund hos børn over 3 mdr.pdf LOP nr. 330d. Initialbehandling AB efter D+R ved purulent meningit inkl. Aciclovirdosis.pdf LOP nr. 330e. Neuroprotektionsfolder. DASAIM. 2021.pdf