Visitation, KOL-patienter Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Akkrediteringsstandarder Bilag Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital SOP nr. 114 Målgrupper og anvendelsesområde Formål: Formålet med denne SOP er at beskrive retningslinjer for visitation og NIV-behandling i Intensiv afdeling 542 og IMA af patienter med akut exacerbation i KOL. Definitioner Fremgangsmåde ###TABEL_1### Behandling og visitation af KOL-patienter 1. Indledning: KOL er en hyppig indlæggelsesdiagnose på de medicinske afdelinger. Patienter med indlæggelseskrævende exacerbation i KOL har en høj mortalitet under indlæggelse, specielt hvis de er akut respirationsinsufficiente med respiratorisk acidose. Der er betydelig evidens for, at tidlig iværksat NIV-behandling af patienter med akut exacerbation af KOL kan reducere behovet for respiratorbehandling, antal sengedage og mortalitet under indlæggelse. 2. Indikationer og kontraindikationer: NIV-behandling er generelt indiceret hos patienter med akut exacerbation af KOL og respiratorisk acidose med pH < 7,35 efter 1 times max. medicinsk standardbehandling i form af ilttilskud, inhalationsbehandling med β2-agonist og systemisk steroid. NIV kan dog opstartes tidligere, hvis patientens tilstand taler for det. Følgende tilstande er relative kontraindikationer til NIV, hvor primær intubation bør overvejes, hvis patienten i øvrigt skønnes at være intubationskandidat: - Truende eller manifest respirationsstop - Svær bevidsthedspåvirkning (GCS < 9) pga. aspirationsfare - Pneumoni med store sekretmængder NIV kan dog forsøges ved disse tilstande, hvis patienten ikke skønnes at være intubationskandidat og NIV således udgør behandlingsloftet. NIV er generelt ikke kontraindiceret ved høj alder eller fremskreden lungesygdom, hvis patienten ønsker behandlingen, da selv patienter med terminal lungesygdom og hjemmeilt har vist sig at kunne have effekt af NIV. Dog kan det hos patienter med betydelig co-morbiditet med svært nedsat funktionsniveau være rimeligt at afstå fra at tilbyde NIV. Gammel journal bør fremskaffes mhp. tidligere notater om behandligsindikation og -ønske/slås op i SP. Hvis patienten tidligere har været indlagt på ITA eller IMA, bør der være taget stilling til disse spørgsmål i udskrivningsnotatet. NIV-behandling af andre patientkategorier (fx lungeødem, pneumoni) falder uden for rammerne af denne vejledning. 3. Behandling: NIV: Ordineres af ITA/IMA-lægen og opstartes af ITA/IMA-sygeplejerske. Der er ikke evidens for at anbefale bestemte NIV-indstillinger. Der anbefales langsomt at øge i trykstøtte for at patienten kan vende sig til forandrede forhold. På ITA anvendes Dræger Evita V500 respirator til NIV. På IMA anvendes respironics BIPAP A40 til NIV. Øvrig behandling: - Duovent inhalationer, evt. kontinuerligt i starten, herefter p.n. - Methylprednisolon 80 mg i.v., herefter prednisolon 37,5 mg x 1 i 10 dage - Antibiotisk behandling anbefales til alle patienter med KOL-exacerbation, der har behov for mekanisk ventilation. Valg af antibiotikum kan med fordel vejledes af tidligere dyrkningssvar, hvis patienten har haft hyppige exacerbationer med samme ætiologi. Normalt opstartes behandling med Piperacilin/Tazobactam 4 g x 3 i.v. Ved alvorlige infektioner 4 g x 4 i.v.Ved penicillin allergi anvendes cefuroxim 750-1500 mg x 3 i.v. - Ved dårlig kooperation eller uro kan forsøges prometazin 12,5-25 mg i.v. p.n. eller evt. morfin i små doser - Trombose- og ulcusprofylakse efter afdelingens vanlige retningslinier - Ernæring og vitaminer efter afdelingens vanlige retningslinier (SOP nr. 4). Typisk enteral ernæring, gerne frit pr. os, fx proteindrik, hvis pt. er vågen og tåler maskepauser - Sonde hos bevidsthedssvækkede patienter eller ved ventrikeldistention 4. Undersøgelser: - ITA-prøver - Gennemdyrkning - Rtg. af thorax 5. Monitorering: - A-kanyle ved pH < 7,25. ABG efter 1 times behandling og 1 time efter ændringer i NIV-indstillinger. I øvrigt efter vurdering. - SAT, BT, puls Terapisvigt bør afklares tidligt - optimalt 1-2 timer efter behandlingsstart. Hvis der på dette tidspunkt ikke er bedring i blodgasser og/eller klinisk tilstand, bør intubation overvejes, hvis patienten skønnes at være kandidat til dette. Allerede på indlæggelses tidspunktet bør der således lægges en plan for behandlingen, omfattende kriterier for terapisvigt, om patienten er intubationskandidat, og alternativt hvornår behandlingen skal overvejes indstillet ved terapisvigt. Ved udskrivelse/flytning bør fremtidig behandling drøftes med patienten, og det noteres i flytningsnotatet, om patienten som udgangspunkt vil være kandidat til NIV, hvis der igen opstår behov herfor. 6. NIV-udtrapning: Der er ikke evidens for hvordan udtrapning skal foregå. Det anbefales, at patienten NIV-behandles så meget som muligt de første 24 timer, dog med mulighed for korte maskepauser ved pH > 7,25. Herefter kan udtrapning foregå ved hyppigere eller længere pauser med natlig NIV som det sidste, der ophører. Patienten kan udskrives når tilstanden er stabil med pH > 7,35. Man skal dog være opmærksom på, at nogle patienter med svær KOL ikke altid opnår pH > 7,35. Hvis disse patienter er vågne og velbefindende med pH < 7,35 og forhøjet PaCO2 skal er ikke gøre yderligere. 7. Generelle visitationsforhold: - KOL-patienter med behov for NIV-behandling som modtages fra AMA/Skadestue/sengeafsnit overflyttes til ITA, 542. Efter endt behandling overflyttes patienten til Lungemedicinsk afd., 222, som udgangspunkt i dagvagt og efter aftale med vagthavende læge. Ved behov for at overflytte patienten i vagten, kan dette ske efter aftale med vagthavende samt ansvarshavende sygeplejerske på 220. Ansvar og organisering Ansvar: Den lægelige ledelse af intensiv afdeling 542 og IMA er ansvarlig for, at retningslinjerne er i overensstemmelse med internationale rekommandationer, samt for at afdelingens læger er bekendt med SOP'en. Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil 8. Litteratur: - Retningslinier for behandling med non-invasiv ventilation ved akut exacerbation i kronisk obstruktiv lungesygdom. Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin, Dansk Lungemedicinsk Selskab 2005. www.dasaim.dk - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. GOLD Guidelines 2008. www.goldcopd.org Akkrediteringsstandarder Bilag LOP nr. 114. NIV samarbejdsaftale ITA Lungesektion.pdf