Sepsis, shock, steroid

Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 166

Målgrupper og anvendelsesområde
Formål: 
Formålet med denne SOP er at beskrive behandling med lavdosis hydrokortison af patienter indlagt i intensiv afdeling 542 med katakolamin-refraktært septisk shock.

Definitioner

Fremgangsmåde
Lavdosis hydrokortison til behandling af katekolamin-refraktært septisk shock.
Baggrund
Steroider har gennem mange år været anvendt i behandlingen af septisk shock, men med skuffende resultater. Højdosis steroid i form af Methylprednisolon (Solu-Medrol®) 30 mg/kg daglig i maksimum 24-48 timer gav ingen reduktion i mortalitet (1), men var måske snarere skadelig (2). Årsagen til den manglende virkning kan måske forklares med den kortvarige behandlingstid (24-48 timer) i form af 1-2 doseringer. Dyreundersøgelser havde vist opmuntrende resultater, hvis behandlingen blev initieret tidligt (3,4).
Senere studier med lavere doser af steroid og administreret i længere tid har vist positive resultater i form af reduceret mortalitet ved bakteriel meningitis hos børn samt ved tyfus (5,6). Desuden er mortaliteten reduceret dramatisk ved svær pneumocystis carinii pneumoni hos AIDS patienter (7). Meduri et al. (8) har vist, at forlænget administration af lavdosis steroid hos patienter med ellers behandlingsrefraktær ARDS medfører signifikant lavere mortalitet.
Et fransk multicenter, randomiseret, kontrolleret studie (9) har vist at patienter med svær sepsis/septisk shock, som var refraktære overfor væske og vasopressorer (fortsat hypotension) signifikant fik reverteret choktilstanden samtidig med reduktion i mortalitet. Patienterne havde en relativ binyrebarkinsufficiens med stigning i ACTH på 9 µg/dL eller mindre ved ACTH-test (Synacthen®).
To tilsvarende mindre randomiserede, kontrollerede studier (10,11) har også vist signifikant effekt på svær sepsis/septisk shock ved indgift af steroider (maksimalt 300 mg/døgn).
Et europæisk multicenter studie (CORTICUS) har vist en hurtigere bedring af den septiske tilstand, men ikke signifikant bedre overlevelse (12). Anvendelsen af ACTH-test (responders/nonresponders) forudsagde ikke, at den septiske tilstand kunne bedres ved indgift af steroider. Modsat det franske studie inkluderede CORTICUS-studiet alle patienter med septisk shock uanset om patienterne responderede på pressorstoffer eller ej.
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2016 (13) anbefaler, at brugen af steroider til svær sepsis/septisk shock nedgraderes, som følge af manglende beviser på bedre overlevelse, og som følge af bivirkninger af steroider så som infektioner og myopati.
Desuden anbefales ikke mere ACTH-test (Synacten®) og aftrapning af steroidindgift med halvering af dosis anses for at være unødvendigt.
Mulige virkningsmekanismer
- Kendt antiinflammatorisk virkning
- Sepsis-patienter har ”relativ eller absolut binyrebarkinsufficiens”.
- Interaktion mellem katekolaminer, adrenerge receptorer og glukokortikoider.
Endogene glukokortikoider stimulerer både katekolamin-stimuleret kontraktilitet i hjertet (12) samt modulerer den vasomotoriske tonus (13). Katekolaminers nedsatte effekt ved septisk shock kan forklares ved nedsat følsomhed eller nedregulering af b-adrenerge receptorer (14) eller a-adrenerge receptorer (15). Glukokortikoider øger receptor-følsomheden (16) og øger antallet af nedregulerede receptorer (17, 18)
Bivirkninger
- Steroider fremmer gluconeogenese, proteolyse samt lipolyse.
- Cortisol inducerer insulin-resistens (hyperglykæmi) (9)
- Mineralekortikoid-virkning (hypernatriæmi (9)
- Sekundær infektion.
- Gastroduodenal ulcus
Indikation for behandling med hydrokortison (Solu-Cortef®)
Septisk shock som hæmodynamisk er refraktær overfor væskeindgift og vasopressorer (p-laktat > 2 mmol/L)
Behandlingsplan
- Diagnosen septisk shock stilles
- Optimering med væske (krystalloider).
- Behandling med:
- vasopressorer
- Noradrenalin ved lavt systemisk vaskulær modstand (SVRI < 1500 (dyn x sec x cm-5 x m-2)
- Adrenalin, hvis øget CO ønskes
- inotropika
- Dopamin (Dopmin®) og Dobutamin (Dobutrex®)
Når patienten er volumen-optimeret, og der på trods af indgift af vasopressorer fortsat er hypotension påbegyndes behandling med hydrokortison (Solu-Cortef®):
- Inj. 100 mg x 2 daglig
- Behandlingen med hydrokortison (Solu-Cortef®) seponeres uden aftrapning

Ansvar og organisering
Ansvar:
Intensivlægen ordinerer hydrokortison.
Intensivsygeplejersken præparerer medicin.

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Referencer:
- Lefering R, Neugebauer EAM. Steroid controversy in sepsis and septic shock: A meta-analysis. Crit CareMed 1995; 23:1294-1303.
- Cronin L, Cook DJ, Carlet J et al. Corticosteroid treatment for sepsis: A critical appraisal and meta-analysis of the literature. Crit Care Med 1995; 23: 1430-39.
- Hinshaw LB, Archer LT, Beller-Todd BK et al. Survival in primates lethal septic shock following delayed treatment with steroid. Circulatory Shock 1981; 8: 291-300.
- Hinshaw LB, Beller-Todd BK, Archer LT et al. Recovery from lethal Escherichia Coli shock in dogs. Surg Gynecol Obstet 1979; 149: 545-53.
- Lebel MH, Freij BJ, Syrogainnopolous GA et al. Dexamethasone therapy for bakterial meningitis. Results of two double-blind placebo-controlled trials. N Engl J Med 1988; 319: 964-71.
- Hoffmann SL, Punjabi NH, Kumala S et al. Reduction in mortality in chloramphenicol treated severe typhoid fever by high-dose dexamethasone. N Engl J Med 1984; 310: 82-8.
- Gagnon S, Boota AM, Fischl MA et al. Corticosteroids as adjunctive therapy for Pneumocystis Carini pneumonia in the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med 1990; 323: 1440-50.
- Meduri GU Headley ASH, Golden E et al. Effect of prolonged methylprednisolone therapy in unresolving acute respiratory distress syndrome. JAMA 1998; 280: 159-65.
- Annane D, Sebille V, Charpentier C et al. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisones on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002; 288: 862-71.
- Bollaert P-E, Charpentier C, Levy B et al. Reversal of late septic shock with supra-physiological doses of hydrocortisone. Crit Care Med 1998; 26: 645-50.
- Briegel J, Forst H, Haller M et al. Stress doses of hydrocortisone reverse hyperdynamic septic shock: A prospective, randomized, double-blind, single-center study. Crit Care Med 1999; 27: 723-32.
- Sprung CL, Annane D, Keh D et al. Hydrocortisone therapy for patients with septic shock. N Engl J Med 2008; 358: 111-24.
- Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2016. Care Med 2008; 45: 486-552.
- Hesterberg TW, Last JA. Ozone-induced acute pulmonary fibrosis in rats – Prevention of increased rates of collagen synthesis by methylprednisolone. Am Rev Respir Dis 1981; 123: 47-52.
- Kehrer JP, Klein-Szanto AJP, Sorensen EMB et al. Enhanced acute lung damage following corticosteroid treatment. Am Rev Respir Dis 1984; 130: 256-61.
- Ashbaugh DG, Maier RV. Idiopathic pulmonary fibrosis in adult respiratory distress syndrome. Diagnosis and treatment. Arch Surg 1985; 120: 530-5.
- Hooper RG, Kearl RA. Established ARDS treated with a sustained course of adrenocortical steroids. Chest 1990; 97: 138-43.
- Barber AE, Coyle SM, Marano MA et al. Glucocorticoid therapy alters hormonal and cytokine responses to endotoxin in man. J Immunol 1993; 150: 1999-2006.

Akkrediteringsstandarder

Bilag