Intraabdominalt tryk, måling, intensiv Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Akkrediteringsstandarder Bilag Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital SOP nr. 148 Målgrupper og anvendelsesområde Formål: Formålet med denne SOP er at beskrive indikationer for måling af intraabdominalt tryk, hvordan målingen udføres og konsekvenser af målingen. Baggrund: Forhøjet intraabdominalt tryk er hyppigt forekommende blandt intensivpatienter. Adskillige sygdomme kan føre til denne tilstand, som i sin alvorligste form er livstruende. Tilføjelser: Til denne SOP er tilknyttet LOP nr. 148. Måling af intraabdominalt tryk. Definitioner Fremgangsmåde LOP nr. 148 Måling af intraabdominalt tryk Godkendt af ###NAVN### Baggrund : Abdominalt compartment syndrom (ACS) er en tilstand, hvor patologisk forhøjet intraabdominalt tryk (IAP) medfører et eller flere organsvigt. ACS inddeles i 4 grader efter IAP målt som trykket i blæren. Se tabel 2. I et prævalensstudie på 13 intensiv afdelinger med blandet population fandt man at 8 % havde IAP > 20 mmhg. Den typiske patient er kritisk syg med påvirkning af flere organsystemer. Risikofaktorer : Peritonitis Pancreatitis Lukning af bugvæg efter lynlås Massiv ascites Gastrointestinal cancer Retroperitoneal blødning Pneumoperitoneum Bugvægs rekonstruktioner, incl. større ventralherniekirurgi Penetrerende og stumpe abdominale og bækken traumer Abdominal pakning Rumperet abdominalt aortaaneurisme Levertransplantation Forbrændig af truncus Patofysiologi : Forhøjet IAP kan påvirke flere organsystemer. Pulmonalt : Ved ACS ses nedsat compliance. Den første registrerede ændring i patientens tilstand vil ofte være stigende luftvejstryk. Cirkulatorisk : Vigende blodtryk og øget væskebehov er karakteristisk for patienten der er ved at udvikle ACS. Renalt : ACS nedsætter den glomerulære filtrations rate og medfører oliguri progredierende til anuri. Splancnicus gebetet : Nedsat hepatisk flow og tarmperfusion bevirker acidose og translokation. Diagnose : ACS mistænkes hos patienter med en af ovenstående risikofaktorer og et til flere organsvigt. Diagnosen stilles ved måling af blæretryk. Palpation af abdomen kan ikke anvendes til vurdering af IAP. Det normale IAP i rygleje svinger omkring 0 mmHg. Ved hoste, defækation o.lign. kan IAP stige til 100 mmHg. Patienter med adipositas, ascites og graviditet kan have forhøjet IAP uden patologisk significans. I første postoperative døgn efter abdominal kirurgi ses hyppigt IAP på 10 – 15 mmHg. Behandling : Behandlingen vil selvfølgelig altid sigte mod at eliminere udløsende faktor. Som anført vil patienten ofte have øget væskebehov. Volumenindgift kan samtidig forværre IAP p.g.a øget ødemdannelse intraabdominalt. Dette bør indgå i overvejelser ved væskeordination. ACS ###TABEL_1### Ved kirurgisk dekompression spaltes fascien eller eksisterende fasciesuturer klippes. Det vil almindeligvis ikke være muligt at primærlukke fascien, hvorfor tarmen dækkes med plast og der indsættes lynlås. Dekompression vil ofte medføre øjeblikkelig bedring cirkulatorisk, pulmonalt og renalt. Bugvæggen bør forsøges lukket på 4 – 5 dagen. Prognosen for patienter med ACS er svært dårlig. Ubehandlet er mortaliteten op mod 100 %. Ved dekompression kan mortaliteten reduceres til 40 – 70 %. Effekten af dekompression er dog primært vist hos traumepatienter og ved abdominale aortaaneurismer. Måling af IAP med FoleyManometer Trykket i urinblæren er et pålideligt mål for IAP. - Alle patienter med en eller flere af ovenstående risikofaktorer skal have målt blæretryk 3 gange i døgnet. - Alle patienter med klinisk mistanke om forhøjet IAP skal efter lægeordination have målt blæretryk 3 gange i døgnet. Sådan gør man : - Der anvendes KAD med temperaturføler og timediuresesæt. - Pakningen åbnes, og slangeklemmen lukkes: - FoleyManometer anbringes med ren teknik mellem KAD og timediuresesættet: - 20 ml isot. NaCl injiceres efter aftørring med spritswab gennem prøvetagningsmembranen ved urinkateteret. Samtidig afklemmes kateterslangen ind mod patienten. Målekammeret vil derved fyldes. Når målekammeret er fyldt vil væsken løbe videre mod timediuresesættet.Træk 20 ml fra timediuresen. Målekammeret skal altid være lodret. Fyldning med NaCl skal kun foretages denne ene gang. - Måling af blæretryk udføres ved at anbringe FoleyManometrets 0 på skalaen midt på hoftekammen med patienten i rygleje. På den måde rammer man altid korrekt blæreplacering i bækkenet. Ved svært adipøse patienter ligger symfysen langt over blæreplaceringen. Målekammeret holdes lodret herover. Der lukkes luft ind i målekammeret ved at åbne slangeklemmen. Væskesøjlens højde aflæses ved slutekspiration, og med patienten i fladt rygleje. - Slangeklemmen lukkes, og Foleymanometret anbringes atter så det ikke giver patienten tryk. Blærens indhold vil nu fylde målekammeret op igen. Ved næste måling skal der derfor ikke påfyldes NaCl. - Foleymanometret kan blive liggende indtil patienten får skiftet sit KAD eller indtil måling ikke længere er indiceret. NB! Kammeret må ikke tømmes ned i timediuresesættet Fejlkilder : Hos patienten : traume mod blæren, detrusordysfunktion, pelvishæmatom. Ved målingen : patienten hoster eller spænder p.g.a. smerter. Målingen er ikke foretaget i vandret rygleje. Luft i slangen. Kateterslangen afklemt. Ansvar og organisering Ansvar: Anæstesilæger tilknyttet intensiv afdeling 542 er ansvarlig for ordination af målingen, samt for at orientere vagthavende på mavetarmkirurgisk afdeling ved abnormt forhøjet tryk. Plejepersonalet er ansvarlig for at tilslutte måleudstyret, udføre målingerne og for at orientere vagthavende læge. Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Referencer: J McNelis et al: Abdominal compartment syndrome : clinical manifestations and predictive factors. Curr Opin Crit care 9:133-6. M Sugrue: Intraabdominal pressure :Time for clinical practice guidelines ? Intens Care Med 2002; 28:389-91 K G Hobson et al: Release of Abdominal Compartment Syndrome Improves Survival in Patients with Brn Injury. J Tauma 2002; 53:1129-34. M A Fuscoe et al: Estimation of Intra-abdominal Pressure by Bladder Pressure Mesurement: Validity and Methodology. J Trauma 2001;50:297-302 Malbrain et al: Prevalence of intraabdominal hypertension in critically ill patients : a multicentre epidemiological study. Intensive care med . Published online Feb 03 2004. Akkrediteringsstandarder Bilag