Iltbehandling, high-flow, Intensiv AHH Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital SOP nr. 307 Målgrupper og anvendelsesområde Instruksen henvender sig til klinisk personale på Intensiv Terapi Afsnit 542. Instruksen beskriver fremgangsmåden ved high-flow iltterapi til patienter på ITA med moderat-til-svær hypoxæmi samt patienter med fortsat hypoxæmi trods low-flow iltterapi. Ved low-flow iltterapi henvises til VIP instruksen Iltbehandling voksne AHH. Denne instruks følges såfremt patienten har behov for et ilttilskud på 15 l/min eller derunder. Definitioner AHRF: Acute hypoxemic respiratory failure ARDS: Acute respiratory distress syndrome HFNO: High-flow nasal oxygen. Tilførsel af ilt med over 15 l/min, på ITA 542 op til 50 l/min Low-flow iltterapi: Tilførsel af ilt mindre end 15 l/min (konventionel iltterapi) Optiflow+: Navnet på vores HFNO, der kommer i tre størrelser (small, medium, large), og som skal anvendes over fugter. Brillens holdbarhed er 14 dage hvorefter den skal kasseres. Fremgangsmåde Anvendelse High-flow iltterapi kan anvendes i flere situationer: Iltkrav, tilbud og compliance - såfremt low-flow behandling ikke er tilstrækkelig - som iltbehandling til patienter, der har behov for maskepause under CPAP/NIV behandling - som iltbehandling til patienter, hvor CPAP/NIV behandling ikke er indiceret eller mulig - hos patienter med AHRF el. mild ARDS (se særligt afsnit nedenfor) Respiratoraftrapning - til patienter under respiratoraftrapning, hvor der holdes pauser i respiratorbehandlingen, og påsættes taleventil på trachealkanylen Postekstubation - til patienter med O2 behov med flow større end 15 l/min efter ekstubation High-flow iltbehandling kan på ITA administreres via Optiflow eller Hudson maske, hvor Optiflow langt overvejende er første valg. Vær opmærksom på, at Hudson-maske kan være et udmærket alternativ til patienter med fx nasal obstruktion (åben mund), og at Hudson masken oftest vil være tilkoblet respiratoren på samme måde som Optiflow (med mulighed for samme flow, fraktioneret iltterapi samt fugter). Opsætning af respirator og fugter til high-flow behandling Dräger respirator opsættes til "O2-beh". Fugter: High-flow behandling foretages ALTID over fugter. Fugter sættes til "tube", idet flowet er så stort, at luften bliver for tør ved indstilling til maske. Såfremt patienten klager over, at luften er for varm, kan det blive nødvendigt at indstille fugteren til "maske". Titrering ved hypoxæmi Ved opstart af behandling: Som hovedregel opstartes altid med højt flow (30-50 l/min) og FiO2 1.0. FiO2 titreres herefter til det ønskede effektmål. Ved behov for flow over 50 l/min skal læge kontaktes med henblik på ny strategi, herunder muligheden for intubation (eller CPAP/NIV hvis det er indiceret). Ved aftrapning af behandling: Ved FiO2 0.5-0.6 og ønsket effektmål kan flow reduceres i steps á 5-10 l/min. Ved flow < 30 l/min og uændret FiO2 0.5-0.6 kan overgang til konventionel low-flow iltterapi overvejes. Bemærk: Titrering af flow og FiO2, som skitseret ovenfor, er en anerkendt og evidensbaseret tilgang til brug af HFNO. Der vil dog kunne forekomme variationer af dette afhængig af patient og det generelle sygdomsbillede, særligt ved aftrapning af behandling. Både infektionsmedicinsk afd. (flow op til 30 l/min, FiO2 1.0 uden muligheden for fraktionering) og lungemedicinsk afd. (flow op til 50 l/min, mulighed for fraktioneret FiO2) kan tilbyde HFNO, men som udgangspunkt udskrives patienter til stamafdeling efter sikker etablering af low-flow terapi. AHRF/ARDS HFNO-terapi kan være indiceret fx ved tidlig AHRF og mild ARDS. Både HFNO (og CPAP/NIV) kan bidrage til bedret oxygenering og aflastning af respirationsmuskler, hvilket medfører et nedsat inspiratorisk arbejde og mindsker risikoen for ”selvskade” (P-SILI; patient-self-inflicted lung injury), og kan købe tid til stabilisering/fremgang uden behov for sedation og intubation. Patienter med AHRF/ARDS kan have et særdeles højt inspiratorisk flow (30-120 l/min) hvorfor HFNO, særligt ved højere flow, giver en mere konsistent FiO2 end konventionel low-flow terapi, nedsætter anatomisk dead space (”flush-out volume”), og kan give PEEP-værdier på op til 3-5(7) cm H2O ved lukket mund. Nyere HFNO-studier sammenholdt med brug af og erfaring med HFNO på en stor kohorte af AHRF-patienter under COVID-19 pandemien har ført til, at Det Europæiske Selskab for Intensiv Medicin (ESICM) i den nyeste guideline fra 2023 anbefaler, at patienter med AHRF, der ikke skyldes kardiogent lungeødem el. akut exacerbation af KOL, behandles med HFNO fremfor konventionel low-flow iltterapi for at nedsætte risikoen for intubation (strong recommendation; moderate level of evidence in favor). Ansvar og organisering Ilt skal betragtes på linje med alle andre lægemidler. Behandling med ilt har klare indikationer, kontraindikationer og bivirkninger og kræver derfor individuel dosering. Mål for iltbehandling skal vurderes og dokumenteres af den ordinerende læge i SP. Dosering af O2, administrationsform og effekten af behandlingen dokumenteres af sygeplejersken i SP. Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Parke R et al. (2009). Nasal high-flow therapy delivers low level positive airway pressure. Br J Anaesth 103:886-890. ESICM guidelines on acute respiratory distress syndrome: definition, phenotyping and respiratory support strategies (2023). Intensive Care Med. 49(7):727-759. Bilag