B: Status astmaticus - børn, intensiv

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 328

Formål
At sikre ensartet behandling af børn med status astmaticus efter bedste gældende standarder og evidens.

Målgrupper og anvendelsesområde
Sundhedspersonale på Intensiv afdeling 542 AHH, der modtager og behandler kritisk syge børn med status astmaticus.

Definitioner
Astmaanfald opdeles i sværhedsgrader.
Moderat astmaanfald: Kan tale i hele sætninger. Sibilerende rhonchi. Hvæsende forlænget eksspiration. Iltmætning over 92 % uden ilttilskud. Normal pCO2.
Svært astmaanfald (Status Astmaticus): Taledyspnø. Indtrækninger og brug af auxillære muskler. Hyperinflateret thorax. Iltmætning under 92% uden ilt tilskud. Øget pCO2. Stigende evt. aftagende respirationsfrekvens (faretegn). Takykardi.
Livstruende astmaanfald (Truende Respirationsstop): Udtalt dyspnø. Patienten kan ikke tale. Bevidstheds- påvirkning. Tyst thorax. Paradoks respiration. Iltmætning under 92% trods ilttilskud. Cyanose. Udtalt hyperkapni. pO2 og pCO2 krydser på a-gas. Bradykardi.

Fremgangsmåde
Håndtering af status astmaticus hos børn er grundigt beskrevet i SFR-vejledningen "SFR Pædiatri: Astma, akut forværring – moderat astmaanfald og status astmaticus hos børn og unge". Denne vejledning tager sit udgangspunkt i SFR-vejledningen, som der kan søges yderligere supplerende information i ved behov. 
Akut svært astmaanfald kan være livstruende og hører til på intensiv afdeling. Forløbet kan være uforudsigeligt med forværring, udtrætning og pludseligt respirationsstop. Der startes med bronkolyse via inhalationer. Ved tiltagende forværring trods inhalationer suppleres med intravenøs bronkolyse. Alle øvrige modaliteter bør være afprøvet sufficient før intubation og mekanisk ventilation.
De fleste er kendt med astma, velbehandlede og følges tæt i ambulant regi. Indlægges sjældent og i så fald er de ofte labile og kan ”vælte” rapidt og pludseligt. Vigtigt med identifikation af udløsende årsag til aktuelle forværring (ex. medikamentel behandlings svigt, pneumoni, pneumothorax etc.). Lav grænse for opstart af antibiotika ved mistanke om underliggende infektion/pneumoni. Spirometri og peak flow måling har ingen plads i det akutte forløb. 
Differential diagnoser
- Bronchiolitis: Nedre luftveje. Virus, oftest RS-virus. Takypnø, ekspiratorisk stridor/hvæsen, indtrækninger. Ej effekt af beta-2-ago, steroid eller antibiotika. Behandles med ilt, inhalationer og cpap. Oftest under 2 år.
- Pseudocroup (falsk strubehoste): Øvre luftveje. Virus. Typisk anfald aften/nat efter kort tids søvn, barnet vågner med søløve lignende hoste, inspiratorisk stridor og indtrækninger. Bedres ofte når de kommer op sidde og i køligere luft. Inhalation Adrenalin. Evt. steroid. Oftest under 5 - 6 år. 
- Pneumothorax: (Hyper)akut opstået. Smerter v. dyb inspiration. Bedside ultralyd/rtg thorax. Aflastning. 
- Pneumoni: Gradvis opstået. Infektionstegn. Feber. Evt. hoste med purulent opspyt (kan også ses ved astma).
Nedenfor kort operationel oversigt om håndteringen af status astmaticus af børn på intensiv afdeling 542 AHH, opdelt i 4 områder. Findes også under bilag.
###TABEL_1###
Medicin relevant for denne patient kategori:
- Salbutamol 5 mg/ml, inhalationsvæske
- Atrovent 250 ug/ml, inhalationsvæske
- Salbutamol 1 mg/ml, infusionsvæske
- Magnesiumsulfat 500 mg/ml, infusionsvæske
- S-Ketamin 25 mg/ml, anæstesimiddel
- Suxamethonium 50 mg/ml, muskelrelaxans
- Esmeron 10 mg/ml, muskelrelaxans
- Nimbex 2 mg/ml, muskelrelaxans
- Glycopyrronium 0.2 mg/ml, antisekretorisk
- Akutbakke barn, intensiv
ad GENERELT 
Behandlingsstrategi afhænger af sværhedsgrad og respons på behandling. Børn med svær eller livstruende astmaanfald bør identificeres tidligt og aggressiv behandling iværksættes tidligt under intensiv observation.
- Stigende pCO2 er et tegn på udtrætning og et alvorligt faretegn
- Intensiv observation er indiceret ved livstruende eller svær astmaanfald der ikke retter sig indenfor 2-3 timer – uanset indikation for respiratorbehandling
- Særlig opmærksomhed på børn <2 år og børn med tidligere intensiv indlæggelse gr. astma
- Risiko for recidiv ved for tidlig nedtrapning af behandlingen (< 24 timer)
ad BRONKOLYSE INHALATION 
Inhalationer opstartes tidligt og gives kontinuerligt indtil effekt - både beta-2agonist og anti-kolinergika. Bivirkninger er takykardi, tremor, hypokaliæmi, laktat stigning. Forværring trods inhalationer tyder på nedsat alveolær ventilation hvorfor der bør suppleres med intravenøs medieret bronkolyse.
ad BRONKOLYSE INTRAVENØS 
Ved manglende bedring trods inhalationer suppleres med intravenøs medieret bronkolyse – der er 2 optioner. Magnesium og Ventoline jfr. boksen ovenfor.
Ventoline behandling kan give hypokaliæmi. Ved se-K under 3.0 mmol/liter gives kalium 1 mmol/kg over 4 timer. Der anvendes kaliumklorid konc væske 1 mmol/ml – perifer administration må ikke overstige koncentration på 40 mmol/liter.
Theophyllin anbefales ikke længere. Stor risiko for letale bivirkninger (arytmier, hypotension og kramper) og usikker effekt. Er af-registreret som inj. præp i DK.
ad RESCUE TERAPI 
Intubation
Beslutning om intubation bør individualiseres. Optimeret behandlingsforsøg af øvrige modaliteter bør være afprøvet forud for intubation. Er der til trods herfor tiltagende hypoxi, hyperkapni, acidose, bevidstheds påvirkning eller truende respirationsstop kan intubation være indiceret. Hyperkapni alene er ikke indikation for intubation.
Ved intubation forvent…
- Øget bronkospasme gr. reaktiv luftvej
- Hypotension gr. dehydratio og højt intrathorakalt tryk - overvej væskebolus og opstart vasoactiva før intubation 
- Ved cirkulatorisk kollaps mistænk pneumothorax (aflast) eller air-trapping (disconnect). 
Formålet med intubation og mekanisk ventilation er
- Sikre sufficient oxygenering
- Sikre sufficient ventilation og gasudveksling 
- Aflaste respirationsarbejdet 
Ad 1) Ofte ikke det domirende problem. Kan udfordres af øget sekretion, mucus propper, atelektaser, v/q mismatch.
Ad 2) Udfordring. Risiko for hyperinflation og barotraumer. Anvend mindre tidaler, lavere resp frekvens, forlænget I:E ratio, tillade hyperkapni ned til pH 7.20 (7.15).
- Respirator modus: Der er ikke evidens for at anbefale et frem for et andet. PRVC kan potentielt være en fordel hvor der ventileres med et valgt TV under lavest mulige luftvejstryk. 
- Tidal volumen: Omkring 6-8 ml/kg - mindre ved p-peak > 40 cm H2O og/eller p-plat > 35 cmH2O. Kombineret med den langsommere respirationsfrekvens (øget I:E ratio) vil det det medføre øget pCO2 der accepteres ned til pH 7.20 (permissiv hyperkapni)
- PEEP: For at kompensere for øget modstand fra tuben der fungerer som en forlængelse af luftvejen med mindre diameter. Initialt 3-5 cm H20. Bør ikke overstige intrinsic/auto PEEP. Titreres bedside af senior anæstesiolog mod optimeret luftvejstryk, synkroni og gasudveksling. Overvej automatisk tubekompensation (ATC).
- I:E-ratio: Bør forlænges (1:4-1:5) tilpasses så der er tid til at komme af med luften og hyperinflation, auto-PEEP og barotraume undgås. Kort insp-tid. Lav resp. frekvens (8-12/min).
Ad 3) Dyb sedation og evt. muskelrelaxation (Nimbex), se SOP nr. 335: Stuegang - børn, intensiv

Ansvar og organisering
Det er den ansvarlige anæstesilæge og –sygeplejerske der i fællesskab er ansvarlige for at SOP'en overholdes. Fraviges SOP'en bør årsagen beskrives.

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
1. SFR Pædiatri. ”Astma, akut forværring – moderat astmaanfald og status astmaticus hos børn og unge. Version 3. 
2. Howell JD. Acute severe asthma exacerbations in children younger than 12 years: endotracheal intubation and mechanical ventilation. UpToDate. 2022
3. Carlson M. National behandlingsvejledning for kritisk syge børn. DASAIM/DSIT. 2014
4. www.promedicin.dk

Bilag
LOP nr. 328a. Status astmaticus børn intensiv flowchart.pdf