A: Intubation - børn, intensiv

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 327

Formål
At sikre ensartet behandling af børn med behov for intubation og respiratorbehandling efter bedste gældende standarder og evidens.

Målgrupper og anvendelsesområde
Sundhedspersonale på Intensiv afdeling AHH, der modtager og behandler kritisk syge børn med akut respiratorisk svigt og behov for respiratorbehandling.

Definitioner
RSI: Rapid Sequence Intubation. 
FONA: Front-Of-Neck-Access

Fremgangsmåde
Intubation af det kritisk syge barn er IKKE en uddannelsesopgave - foregår på speciallægeniveau.
Ved svært respiratorisk svigt og behov for avanceret luftvejshåndtering hos børn på intensiv er endotracheal intubation med cuffet tube førstevalg. 
Indikationer for endotracheal intubation hos børn på intensiv er flere, bl.a. 
1. Insufficient oxygenering (hypoxæmi)
2. Insufficient ventilation (hyperkapni)
3. Insufficient beskyttelse af luftvej (bevidsthedspåvirkning, obstruktion)
4. Forventet behov for intubation (klinisk forværring, patienttransport, ct/mr, etc.).
Ved barn med respiratorisk insufficiens melder intensiv bagvagt efter tilsyn til ansvarshavende intensiv sygeplejerske (2-5318), der sikrer at følgende klargøres på stuen:
Respirator: Køres på stuen, tilsluttes C-strøm, ilt og atm luft, tilsluttes fugter og filter, testes. Indstilles sv.t. relevant tidalvolumen og respirationsfrekvens samt passende filter og respiratorslanger (børneslanger v. barn under 20 kg).
Sug: Der er testet og virker. Sugekatetre der passer til den/de valgte tube(r).
Ventilationsudstyr: Vent. maske sv.t. alder + én over/under. Vent. pose (0.5 L < 15 kg > 1 L). Tungeholder.
Intubationsudstyr: Tube sv.t. alder + én over/under. Alm. og video laryngoskop med korrekt str. blad(e) Stilet. McGill tang. Cuff sprøjte. Cuff måler. PediCap etCO2 detektor. Tube fix tape. Larynxmaske i korrekte str. sv.t. alder klargjort som rescue device.
Intubationsmedicin klargøres på ord. fra intensiv læge. Sedativa. Hurtigt virkende opioid. Muskelrelaxans. Husk også vasoactiva til behandling af evt. cirkulatoriske komplikationer (adrenalin, noradrenalin samt atropin).
Intravenøs adgang og væske: Udstyr til anlæggelse af pvk, 3 stk. pvk i relevant str., Ultralyd, AstoDia venegennemlyser (findes i monteringen på COP). Volumen boli optrukket sv.t. vægt.
Nedenfor kort operationel oversigt over endotracheal intubation af børn på intensiv afdeling 542 AHH -opdelt i 4 dele. Findes også under bilag.
###TABEL_1###
Medicin relevant for denne patientkategori:
- S-Ketamin 25 mg/ml, sedativa induktion
- Propofol 5 mg/ml (børne-propofol), sedativa induktion
- Propofol 20 mg/ml, sedativa vedligehold
- Suxamethonium 50 mg/ml, muskelrelaxans
- Esmeron 10 mg/ml, muskelrelaxans
- Rapifen 0.5 mg/ml, opioid induktion
- Sufentanil 5 ug/ml, opiod vedligehold
- Remifentanil 50 ug/ml, opioid vedligehold
- Glycopyrronium 0.2 mg/ml, antisekretorisk
- Akutbakke børn intensiv
ad GENERELT 
Luftvejshåndtering hos børn adskiller sig fra voksne på en række områder bl.a. ift. anatomi og fysiologi.
Jo mindre barn jo mere udtalt.
- Spædbørn og småbørn har en relativ større tunge, prominerende baghoved, højt beliggende larynx samt et aflangt mobilt strubelåg der kan besværliggøre laryngealt indblik
- Spædbørn og småbørn kan have et mere udtalt vagalt respons på laryngosskopi, sugning og hypoxæmi
- Små børns fysiologiske reserver er mindre og metabolisme samt iltforbrug højere med hvilket fører til tidligere og mere udtalt desaturation
- Larynxspasme, postintubations ødem og stridor ses hyppigere hos børn end voksne
- Luftvejsudstyr til børn er mindre og kan være mere ergonomisk udfordrende at anvende end udstyr til voksne
- Det smalleste sted er ofte cart. cricoidea hvorfor det kan opleves at tuben kan passere stemmelæberne men ikke yderligere
- Trachea er smalt med risiko for stor luftvejsmodstand ved ødem, sekret
- Trachea er kort med risiko for lettere displacering af tuben hvorfor tuben bør fikseres godt
- FRC er tæt på ”closing volume” med dynamisk obstruktion/atelektasedannelse ogbehov for cpap/peep v. ventilation
Luftvejsvurdering: de alm. værktøjer hos voksne er ikke valideret til børn, risiko for vanskelig luftvejshåndtering hos børn er bla. øget ved (ikke udtømmende)
- Intubatør med sparsom erfaring med luftvejshåndtering af børn
- Alder børn under 1(-2) år
- Syndromer ###NAVN### Down, Goldenhar, TreacherCollin, Apert, Hurler… 
- Luftvejsobstruktion infektion, blødning, anafylaksi, traume, fremmedlegeme, tumor
- Mediastinal udfyldning specielt de anteriore, ex. fra lymfom elller thymus
- Tidl. vanskelig luftvej søg info fra journal eller forældre
ad INTUBATIONSMEDICIN 
Udgangspunkt er iv anæstesi 
- Ved shockeret barn med risiko for kredsløbskollaps pba. af anæstesi og overtryksventilation, overvej Ketamin forudgået af adækvat væskeresuscitation og opstartet infusion vasoactiva 
- Anvend muskel relaksans, giver optimale intubationsforhold
- Suxamethonium 2 mg/kg og Esmeron 1 mg/kg er ligeværdige som relaksans
- Cave Suxa ved hyperkaliæmi, brandsår, kroniske neuromuskulære tilstande inkl. langvarig immobilisation, hvor Esmeron bør foretrækkes
- Antidot til Esmeron er Bridion (straks-revertering 16 mg/kg), findes i medicin rum på ita og cop. 
- Atropin anvendes ikke rutinemæssigt men kan overvejes ved de mindste (<1 år) eller ved gentagelse af Suxa. 
Ved mistanke om vanskelig intubation overvej teknik m. bevaret spontan respiration, inhalation m Sevo. 
ad INTUBATION 
Lejring: Er vigtig. Øregang udfor sternum. Hos de mindste børn med stort occiput (under 1-2 år) en pølle (1-2 cm) under skuldrene. 
Præoxygenering: Børn desaturerer hurtigt og udtalt. Forsøg at præoxygenere. Maske accept kan evt. faciliteres vha. sub-anæstetisk dosis S-Ketamin (0.125-0.25 mg/kg).
Videolaryngoskop: Anvend hos akut kritisk syge børn. Øger first-pass intubations succes og kan mindske risikoen for alvorlige kardiorespiratoriske komplikationer.
ad KOMPLIKATIONER 
Komplikationer til endotracheal intubation kan opdeles i akutte (nedenfor) og kroniske (omtales ikke her). 
Ad Displacering
Afstanden fra stemmelæber til carina er kort med risiko for displacering. 
- Diagnose: DOPES
- Tiltag: Fixer tuben godt!
ad Gastric distension 
Ved maskeventilation blæses luft i ventriklen, hvorved opstår basale atelektaser der medfører nedsat alveolær ventilation.
- Diagnose: DOPES
- Tiltag: Ventriklen tømmes for luft med v-sonde eller sug
ad Larynxspasme 
Reflektorisk lukning af stemmelæber efterfulgt af epiglottis aflukning aditus laryngis. Progredierende symptomer med stridor, indtrækninger, paradoks respiration og ophør af luftskifte,
- Diagnose: Tidlig erkendelse og adækvat handling er afgørende.
- Risikofaktorer: er bla. insufficient anæstesidybde, uerfaren intubatør, mindre børn specielt under 1-2 år, øvre luftvejsinfektion, astma, irritation af stemmebånd fra blod, sekret, manipulation 
- Komplikationer: desaturation, bradykardi, negativ pressure pulmonary edema, hjertestop
- Tiltag: Stop stimuli. Jaw thrust. Ventiler med FiO2 1.0. CPAP. Øg anæstesidybde Propofol iv 1 mg/kg. Suxa iv 0.5 mg/kg (im 4 mg/kg)
ad Hypoxæmi 
Pga. lave fysiologiske reserver, høj metabolisk rate og iltforbrug opstår desaturation hurtigere hos børn end hos voksne ifm. luftvejshåndtering. 
- Forebyg: Præ-oxygener før intubation. Minimer apnø tid og intubationsforsøg. Hold øje med saturation.
- Tiltag: Afbrud intubationsforsøg og re-oxygener hvis sat falder under 90.
ad Bradykardi 
Børns har et relativt fikseret slagvolumen og øger deres cardiac output primært via frekvensen hvorfor bradykardi tolereres dårligt og er et alvorligt tegn.
- Tiltag: Hypoxæmi (oxygener m 100% O2). Vagal respons ex. laryngoskopi (Atropin iv 20 ug/kg)
ad Mekanisk traume 
Selv et lille ødem i en lille luftvej har stor betydning, øget luftvejsmodstand (Pouiselles lov, flow er omvendt proportionalt med radius i 4 potens). Ødem, blod, sekret tolereres dårligt.
- Diagnose: Inspiratorisk stridor. Øget luftvejsmodstand.
- Tiltag: Atraumatisk luftvejshåndtering. Begræns intubationsforsøg. Adrenalin inhalation 1 mg i 4 ml NaCl via nebulisator (effekt efter minutter). Steroid iv ifa. SoluMedrol iv 2 mg/kg, max 80 mg eller Dexa iv 0.5 mg/kg, max 12 mg (effekt efter timer) 
ad Cirkulatorisk kollaps 
Fra anæstesiinduktion og overtryksventilation hos hypovolæme eller (præ)shockerede børn. Inden intubation sikr adækvat volumen resucitaion, opstartet vasoactiva og korrekt anæstesimiddel (S-Ketamin) i relevant dosis
- Forebyggelse: Adækvat volumen resuscitation. Tidlig opstart vasoactiva før induktion. S-Ketamin. 
- Tiltag: Adrenalin iv (10 ug/ml) rescue 0.1 ug/kg.

Ansvar og organisering
Det er den ansvarlige anæstesilæge og –sygeplejerske der i fællesskab er ansvarlige for at SOP'en overholdes. Fraviges SOP'en bør årsagen beskrives.

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
1. Nagler J. Emergency endotracheal intubation in children. UpToDate. 2022
2. Carlson M. National behandlingsvejledning for kritisk syge børn. DASAIM/DSIT. 2014

Bilag
LOP nr. 327a. Intubation børn intensiv flowchart.pdf 
LOP nr. 327b. Respirator setup børn intensiv billeder.pdf