Hovedtraume, Præhospital håndtering

Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Formål
Sikre optimal avanceret lægelig behandling og visitation af patienter med kranietraume præhospitalt.

Målgrupper og anvendelsesområde
Alt præhospitalt sundhedsfagligt personale med funktion på ambulancer, akutlægebiler og specialkøretøjer i Region Hovedstaden.

Definitioner
Præhospitalt sundhedsfagligt personale: Præhospitale akutlæger, anæstesisygeplejersker, paramedicinere, ambulancebehandlere og lægeassistenter, der varetager præhospital tjeneste for Region Hovedstaden.
Hovedtraume: Et traume mod hovedet med mistænkt eller verificeret skade mod indre eller ydre strukturer.
CPP: Cerebral perfusion pressure
MAP: Mean Arteriel Pressure
ICP: Intra Cranial Pressure

Fremgangsmåde
Patienter med hovedtraume har en høj mortalitet (30-50 %).
Den primære skade er sket ved selve ulykken. Sekundær skade sker som følge af hypoxæmi, hypotension og hyperpyrexia. Epidemiologiske studier viser, at 1/3 af patienterne med svært kranietraume allerede har sekundær skade ved ankomsten til hospitalet. Ved optimal præhospital behandling kan de sekundære skader begrænses. Ved udsigtsløs prognose opstartes sufficient præhospital behandling på vid indikation mhp eventuel organdonation.
Behandlingen sigter mod: 
- Sikre sufficient oxygenering og ventilation. Hos alle patienter med GCS<9 eller faldende GCS ≥2 overvejes intubation. Ketamin er vist ikke at påvirke ICP i negativ retning – måske endda at have gunstige virkninger. Suxamethon er ikke kontraindiceret ved forhøjet ICP, men patient bør videre relakseres med rocuronium, hvorfor dette med fordel også kan benyttes ved intubationen. Tilslutning af respirator vil ofte medføre en mere jævn og sufficient ventilation og bør foretrækkes hvis situationen tillader det. Der stiles mod ETC=2 4,0-5,0 kPa. Ikke-intuberede patienter modtager ilttilskud 15 l/min via maske med reservoirpose.
- Sikre tilstrækkelig cerebral perfusion. CPP = MAP - ICP. Det er rekommanderet at holde CPP på 60-70 mmHg. I praksis præhospitalt betyder det sBT >90 mmHg ved samtidig svær blødning, sBT > 100 for de 50-69-årige og sBT > 110 for de 15-49-årige for de > 70 år. Infusion noradrenalin opstartes på vid indikation tidligt i forløbet. Ved behov for volumen substitution bør hyperton NaCl 1mmol/kg (og evt LyoPlas) overvejes i henhold til VIP Kredsløbspåvirkning, præhospital håndtering af
- Tranexamsyre gives i henhold til VIP Tranexamsyre til traumepatienter præhospitalt
- Undgå yderligere stigning af ICP. Sikre sufficient anæstesi og relaxation. Let eleveret hovedgærde. Frit afløb fra vv. Jugulares.
- Ved tegn på incarceration (pupildifferens, hypertension., bradykardi) gives bolus hyperton NaCl 2mmol/kg (kan gentages ved manglende effekt), bolus propofol ligesom rescue-hyperventilation (PaCO2 = 3,0 - 4, kPa) i maks 15 min kan overvejes.
- Undgå opvarmning af patienten – sikre normotermi. 
- Hovedtraumer visiteres i henhold til VIP-vejledning Traumevisitation i Region Hovedstaden, præhospitale retningslinjer for
- Spinal stabilisering i henhold til VIP Traume mod rygsøjlen, præhospital håndtering af.
- Sikre normalt blodsukker
Monitorering: 
- GCS
- Pupilforhold
- BT (optimalt invasivt ellers hvert 2.-3. minut)
- Puls
- SatO2 
- ETCO2
- RF
- Blodsukker

Ansvar og organisering
Præhospital lægelig chef i Akutberedskabet delegerer kompetencerne beskrevet i denne vejledning til lægeassistenter og anæstesisygeplejersker, der varetager præhospital tjeneste for Region Hovedstaden.
Sektionsledere ved 1-1-2 Præhospital Akutmedicin er ansvarlig for udbredelse af og sikring af kendskab til instruksen blandt personalet, der varetager tjeneste ved akutlægebiler og øvrige specialkøretøjer.
Præhospitalt sundhedsfagligt personale, der varetager præhospital tjeneste for Region Hovedstaden har et selvstændigt ansvar for at sætte sig ind i nærværende vejledning og overholde den i det daglige virke.

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
- ATLS manual, 9. udgave.
- ”Neurotraumer” fra den danske lærebog ”Traumatologi”, Claus Falck Larsen, Jakob Roed, Jørgen Falck Larsen; Munksgård 2008.
- Prehospital management of severe traumatic brain injury. BMJ 2009; 338:b168.
- Hypertonic saline solutions for treatment of intracranial hypertension. Curr Opin Anaesthesiology 2007, 20; 414-426.
- Skandinaviske kliniske retningslinjer for præhospital behandling af patienter med svære hovedtraumer. / Juul, Niels; Sollid, Snorre; Sundstrøm, Terje; Kock-Jensen, Carsten; Eskesen, Vagn; Bellander, Bo-Michael; Wester, Knut; Romner, Bertil; Romner Scandinavian Neurotrauma Committee.I: Ugeskrift for Laeger, Vol. 170, Nr. 26-32, 2008, s. 2337-41.
- Lommekort ”AKUT NEUROPROTEKTION TBI (voksne > 15 år)” udgivet af Neurocentret, Rigshospitalet

Bilag
Ingen