Smertebehandling præhospitalt Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Akkrediteringsstandarder Bilag Formål At sikre at der ved alle præhospitale patientkontakter foretages en vurdering af patientens eventuelle smerter, herunder smerteniveau og behov for smertelindring, samt at dette dokumenteres i den præhospitale patientjournal. At patienter med smerter sikres en tilfredsstillende smertebehandling præhospitalt. Målgrupper og anvendelsesområde Alt præhospitalt sundhedsfagligt personale med funktion på ambulancer, akutlægebiler og specialkøretøjer i Region Hovedstaden. Anvendes ved præhospital indsats og patientbehandling i henhold til egen kompetenceprofil og specifikke medicin- og behandlingsinstrukser. Ambulanceassistenter skal være bekendt med indholdet i denne VIP. Definitioner Præhospitalt sundhedsfagligt personale: Præhospitale akutlæger, anæstesisygeplejersker, paramedicinere, ambulancebehandlere og lægeassistenter, der varetager præhospital tjeneste for Region Hovedstaden. Lægeassistent: Ambulancebehandler eller paramediciner med særlig kompetence som assistent for præhospital akutlæge. Akutte smerter: Smerter, som er opstået på grund af sygdom, traume eller operation. Kroniske smerter: Vedvarende smerter af mere end 3 måneders varighed. Atomizer: Et nålefrit instrument, som kan påsættes sprøjte til forstøvning op i næsebor NSAID: Non-Steroide AntiInflammatoriske midler [Drugs] er en stofgruppe, der foruden analgetisk og temperaturnedsættende virker antiinflammatorisk. Fremgangsmåde Vurdering af smerter Patienten forespørges om han/hun har smerter. Såfremt det er tilfældet, og afhængigt af situationen, uddybes dette med OPQRST-algoritmen: O - "Onset". Hvordan startede smerterne? Pludseligt/gradvist. P - "Palliation/provocation". Hvad forstærker smerterne? Hvad mildner smerterne? Q - "Quality". Beskrivelse af smertens karakter. Skærende, trykkende, borende, brændende, overfladiske etc. R - "Radiation". Stråler smerterne ud? S - "Severity". Smertescore fra 0-10. VAS/NRS. T - "Time". Hvornår startede smerterne? ###TABEL_1### Monitorering Vitalparametrene Blodtryk, puls, og respirationsfrekvens måles. ALLE patienter skal smertevurderes angivet med tal på VAS/NRS-skala. Angiver patienten VAS 4 eller derover skal patienten tilbydes smertebehandling eventuelt fravalg skal dokumenteres i PPJ. Behandling (afhængig af smerteårsag) Det vurderes, om smerterne kan behandles tilfredsstillende indenfor egen kompetenceprofil, eller om der er behov for assistance fra anden præhospital ressource, f.eks. AMK-læge, akutlæge eller paramediciner. Præhospital smertebehandling kan afhængig af formodede tilgrundliggende årsag og egen kompetenceprofil bestå i: - Immobilisation og lejring efter RICE-princip - (rest-ice-compression-elevation), evt. reponering. - Patient kommunikation - distraktion/omsorg/beroligelse - Eventuel iltbehandling målrettes til en SpO2 på 94-98% (88-92% for KOL-patienter) - Glycerylnitrat jf. medicininstruks Glycerylnitrat, Medicininstruks for behandler, paramediciner og anæstesisygeplejerske om - Medikamentel behandling med analgetika Lettere smerter eller supplerende smertebehandling Paracetamol Ibuprofen Ketoroloc Paracetamol, Medicininstruks for paramediciner og anæstesisygeplejerske om Ibuprofen, Medicininstruks for paramediciner og anæstesisygeplejerske om Ketorolac, Medicininstruks for paramediciner og anæstesisygeplejerske om I visse situationer kan typen og sværhedsgraden af smerter være af sådan en karakter, at svagere perorale midler som Paracetamol og Ibuprofen samt Ketorolac til i.v. eller i.m. brug alene kan være relevante for at undgå opioider. Det kunne fx dreje sig om lettere knogle-, led- eller muskelsmerter ifm. forstuvninger, lettere hudafskrabninger, hold i ryggen, nyrestensanfald (se nedenfor) m.v. - Paracetamol er et middel med mild analgetisk og temperaturnedsættende effekt, men kun en svag antiinflammatorisk virkning. - Ibuprofen og Ketorolac tilhører gruppen af NSAID (Non-Steroide AntiInflammatoriske midler [Drugs]), der foruden analgetisk og temperaturnedsættende virker antiinflammatorisk. Midlerne har samme analgetiske effekt indbyrdes og med lignende/lidt bedre effekt i forhold til paracetamol, især ved tilstande med inflammation. Man må kun give ét af de to NSAID Ibuprofen eller Ketorolac og ikke begge samtidig, da de har samme virkningsmekanisme og bivirkningsprofil, men de kan hver især gives med paracetamol. NSAID må ikke gives ifm. angina pectoris, smertefulde tilstande ledsaget af blødning og en række andre tilstande og kontraindikationer jf. medicininstruks. Findes et NSAID relevant, vælges primært peroral Ibuprofen og kun ved fx kvalme og opkastninger vælges Ketorolac i.v. eller i.m. Specielt kan ved nyrestenssmerter (mistænkt ved anamnese om tidligere nyrestenshistorik og smertelokalisation) NSAID (Ibuprofen eller Ketorolac) give direkte eller indirekte analgetisk effekt via reduktion af tryk i urinleder, reduktion af urinledertonus og reduktion af inflammation. Uanset om midlerne gives peroralt eller parenteralt, sammen (Paracetamol og NSAID) eller hver for sig, må man imidlertid forvente først at se effekt efter 15-20 min, hvorfor man ikke altid vil kunne nå at monitorere effekt af perorale midler og Ketorolac i det præhospitale miljø. Man skal ydermere begrænse ledsagende perorale vandindtag i tilfælde, hvor det må formodes, at man in-hospital har et ønske om at patienten skal være fastende (fx til akut operation). Indtag på 50-100 ml vand vil almindeligvis være acceptabelt. Vælges fentanyl, fordi der er tale om stærke smerter, suppleres i den akutte præhospitale fase sjældent med paracetamol eller NSAID (Ibuprofen, Ketorolac). Moderate og svære smerter Fentanyl, Medicininstruks for behandler, paramediciner og anæstesisygeplejerske om - Analgetisk smertebehandling præhospitalt vil hyppigst være akut behandling af stærke smerter, hvor behandling med fentanyl oftest vil være 1. valg. - Fentanyl bør gives i.v. for præcis dosering, og hurtig og forudsigelig effekt. - Kan i.v. adgang ikke opnås, kan fentanyl alternativt administreres i.m. eller intranasalt. - Intranasal anvendelse, ved brug af Atomizer påsat sprøjte til forstøvning, kan være et nyttigt alternativ hos børn, enten forud for anlæggelse af PVK eller for at undgå stik. Pga. risiko for usikker optagelse og dermed upræcis dosering, bør metoden dog reserveres situationer hvor i.v. adgang ikke er muligt eller uhensigtsmæssig. For nasal administration se medicininstruks for Fentanyl. S-Ketamin eller regelret anæstesi (kun akutlægebil) - Er der tale om svært behandlelige smerter som led i betydeligt traume, kan behandling med S-ketamin være et supplement eller alternativ, hvis man fx har en bekymring mht. eventuel respiratorisk og cirkulatorisk påvirkning. Ultimativt kan egentlig anæstesi i særlige situationer komme på tale ved svære smerter. Perifer nerveblokade med lidokain (kun akutlægebil) I udvalgte situationer kan ultralydsvejledt nerveblokade være en mulighed fx ved skader på knæ. Behandlingsmål - Smertescore < 5 i hvile - Højere smertescore forsøges behandlet indenfor egen kompetenceramme eller ved tilkald af assistance eller evt. kontakt til AMK-læge. - Bemærk at total smertefrihed ikke er målet grundet risiko for side- eller bivirkninger Dokumentation Smerteintensitet angives med tal på VAS/NRS-skala 0 – 10, både før og efter eventuel smertebehandling, for at der laves en vurdering af smerter-, behandling-, og effekt. Såfremt patienten ikke kan samarbejde/svare, noteres dette særskilt i den præhospitale patientjournal. Ansvar og organisering Delegation Cheflæge i afdeling for Ambulance i Region Hovedstadens Akutberedskab delegerer kompetencerne beskrevet i denne vejledning til ambulancebehandlere, paramedicinere, lægeassistenter og anæstesisygeplejersker, der varetager præhospital tjeneste for Region Hovedstaden. Implementering Cheflæge i afdeling for Ambulance i Region Hovedstadens Akutberedskab er ansvarlig for udarbejdelse, implementering og vedligeholdelse af denne vejledning. Sektionslederne i afdeling for Ambulance i Region Hovedstadens Akutberedskab er ansvarlig for udbredelse af og sikring af kendskab til vejledningen blandt personalet, der varetager tjeneste ved ambulancer, akutlægebiler og øvrige specialkøretøjer i afdelingen. Ambulanceleverandørerne er ansvarlige for den lokale implementering hos ambulancepersonalet. Præhospitalt sundhedsfagligt personale, der varetager præhospital tjeneste for Region Hovedstaden, har et selvstændigt ansvar for at sætte sig ind i nærværende vejledning og overholde den i det daglige virke. Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Ingen Bilag Ingen