Meningitis og meningokoksygdom, mistanke om Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag Formål Sikring af hurtig og relevant behandling, samt korrekt visitation af patienter med mistanke om bakteriel meningitis. Målgrupper og anvendelsesområde Alt præhospitalt sundhedsfagligt personale med funktion på ambulancer, akutlægebiler og specialkøretøjer i Region Hovedstaden. Anvendes ved præhospital indsats og patientbehandling i henhold til egen kompetenceprofil og specifikke medicin- og behandlingsinstrukser. Ambulanceassistenter skal være bekendt med indholdet i denne VIP. Definitioner Præhospitalt sundhedsfagligt personale: Præhospitale akutlæger, anæstesisygeplejersker, paramedicinere, ambulancebehandlere og lægeassistenter, der varetager præhospital tjeneste for Region Hovedstaden. Lægeassistent: Ambulancebehandler eller paramediciner med særlig kompetence som assistent for præhospital akutlæge. Bakteriel meningitis: Purulent (bakteriel) hjernehindebetændelse Petekkier: Hudblødninger < 2 mm Purpura: Hudblødninger > 2 mm Ekkymoser: Hudblødninger > 1 cm Fremgangsmåde Akut bakteriel meningitis er en livstruende sygdom. Hurtig diagnostik og behandling er afgørende for prognosen, især ved meningokoksygdom. Sygdommen kan udvikle sig hyperakut i løbet af få timer, hvor tilstanden går fra at være stabil til at være livstruende. Vurdering og visitation af mistænkt meningitis/CNS-infektion er en lægelig opgave. Kliniske fund Følgende er et udvalg af generelle kliniske fund ved bakteriel meningitis, men ingen af disse er absolutte (lav sensitivitet) og ikke alle behøver være tilstede, men kombineret giver de formodningen: - Feber (eller feber indenfor de sidste 24 timer) - Hovedpine - Opkastning - Fotofobi - Alment påvirket / influenzalignende symptomer - Bevidsthedspåvirket / konfusion / ændret adfærd - Kramper - Nakke-rygstivhed / Kernig's tegn, Brudzinski's tegn. - Hudblødninger (petekkier, purpura) - Stærke ekstremitetssmerter, især underekstremiteterne Spædbørn/mindre børn kan debutere med - Irritabilitet - Apnø - Slaphed - Spisevægring - Bleghed - Evt. spændt fontanelle Særligt ved Meningokok sygdom Hudblødninger er karakteristisk for meningokoksygdom, men udslættet ses kun hos 50 – 75% Risikoen for meningokoksygdom er markant forøget ved purpura (hudblødninger > 2mm) med uregelmæssig kant/”landkort” udseende. Størstedelen af børn med meningokoksygdom har både petekkier og purpura, Blot én hudblødning > 2mm øger sandsynligheden for meningokoksygdom. Unge med petekkier kræver særlig opmærksomhed, da der er højere forekomst af meningokoksygdom i denne aldersgruppe samtidig med en sjældnere forekomst af petekkier af anden årsag. Risikoen for meningokoksygdom er forøget hvis hudblødningerne er universelt fordelt på kroppen. Petekkier udelukkende kranielt for papil niveau ses ofte efter hoste og / eller opkastninger og er ikke associeret med meningokoksygdom. Behandling Følger ABCDE principper. Fokus på: - Minimere tidsforbrug (hurtig visitation, resuscitationsbehov på stedet, behandling under transport mm.). - Hurtig IV eller IO adgang - Ved mistanke om meningokoksygdom eller ved medtaget klinisk tilstand: Indgift af antibiotika så hurtigt som muligt - I andre tilfælde af mistænkt CNS-infektion, hvor tilstanden er stabil og transporttid til hospital < 30 minutter, kan indgift af antibiotika vente til patienten når hospitalet, og der er taget relevante prøver (bloddyrkning, spinalvæske). - Melding til modtagende hospital. - Transport som kørsel A Patienter der har påvirket almentilstand eller som specifikt mistænkes for meningokoksygdom, bør lægeledsages til hospital, evt. via rendezvous med akutlægebil. Også med henblik på antibiotikaindgift så hurtigt som muligt. I de tilfælde hvor akutlægen vil medføre en forsinkelse i transporttid til hospital eller der ikke vil være en tidsmæssig gevinst i forhold til antibiotika indgift , kan der afviges fra lægeledsagelse, efter konference med AMK-læge. I andre tilfælde af mistænkt CNS infektion, hvor tilstanden er stabil og transporttid til hospital < 30 min, kan evt. indgift af antibiotika vente til patienten er blevet modtaget på hospitalet, og patienten skal derfor ikke lægeledsages. Sedation og Intubation Foretages på sædvanlige indikationer samt ved neurologiske komplikationer: - Kramper / GCS < 9 - Ukontrollerbar eller uro - Kliniske tegn på forhøjet intrakranielt tryk eller truende cerebral inkarceration (progredierende neurologiske udfald, pupildifferens / dilaterede lysstive pupiller, fokal neurologiske udfald). Målværdier Oxygenering: Der tilstræbes normo-/ let hyperoxæmi. Initialt gives 100% ilttilskud på maske med reservoirpose. CO2: Der tilstræbes normoventilation. PEEP: Der bør ikke anvendes PEEP > 5 cm. Højere værdier bør kun benyttes ved iltningsproblemer (svær pneumoni, ARDS) for at beskytte mod hypoxæmi og hypoxisk vasokonstriktion. Cirkulation: Der stiles mod MAP 70 - 90 mm Hg hos patienter uden kendt forhøjet blodtryk. Væskebehandling Volumenresuscitation mhp. opretholdelse af normalt intravaskulært volumen udføres efter normale principper. Der bør almindeligvis ikke benyttes hypertone væsker. Komplikationer Stigende intrakranielt tryk. Behandles med: - Let eleveret hovedgærde, ligestillet hoved - Normo- til let hyperventilation (ETCO2 4,0 – 4,7 kPa) - Evt. Hyperton NaCl (akutlægebil) Kramper: Benzodiazepin i refrakte doser. Evt. Propofol bolus/sedation (akutlægebil). Antibiotika (akutlægebil) Anlæggelse af intravaskulær adgang - IV eller IO - har høj prioritet mhp. tidlig indgift af antibiotika ved klinisk meningokoksygdom. Såfremt dette ikke er muligt, anvendes IM. Husk anafylaksiberedskab. Steroid gives IKKE præhospitalt. Voksen - Penicilin 5 mio IE - Ved penicillinallergi: Ceftriaxon 2 g. Børn og unge (4 uger – 18 år) - Penicillin 100.000 IE/kg, max 5 mio IE - Ved penicillinallergi: Ceftriaxon 50 mg/kg dog max 2 g. Blandingsvejledning - antibiotika - Penicillin: 5 mio IE blandes med 50 ml iso. NaCl = 100.000 IE/ml (opløses først med 10 ml isot. NaCl, og derefter med yderligere 40 ml til ialt 50 ml isot. NaCl) - Ceftriaxon: 1g blandes med 10 ml isot. NaCl = 100 mg/ml. Intramuskulær administration (IM): Anvendes kun såfremt IV / IO adgang ikke er en mulighed. Injiceres dybt intramuskulært, evt. med ½ dosis på hver side. - Penicillin: 5 mio IE blandes med 10 ml iso. NaCl = 500.000 IE/ml. - Ceftriaxon: lokalirriterende/smertefuldt hvorfor 1g opløses i 3 ml isot. NaCl og 1 ml lidokainchlorid 2 % (20 mg/ml) = 250 mg/ml Ceftriaxon (5 mg/ml lidokainchlorid). Bemærkninger Der forekommer krydsallergi mellem pencillin og cefalosporiner i ca. 5 % af tilfældene, hvorfor der skal være opmærksomhed på evt. anafylaktisk reaktion i forbindelse med antibiotikaindgift. Hygiejne Ved primær kontakt til patienter, hvor diagnosen meningitis mistænkes, skal præhospitalt personale bære almindelig ansigtsmaske pga. risiko for dråbesmitte (meningokokmeningitis). Herudover gælder almindelige hygiejniske forholdsregler, jf. VIP: Håndhygiejne for sundhedspersonale. Visitation Voksne: Nærmeste akuthospital. Børn (patienter < 15 år): Ved forventet behov for behandling på intensiv afdeling: Rigshospitalet. Kontakt RH-AKC, tlf.: ###TELEFON### for visitation. Øvrige børn uden oplagt behov for indlæggelse på intensiv afdeling: Nærmeste akuthospital med pædiatrisk afdeling. Forebyggende behandling Der gives forebyggende behandling til kontakter til patienter med verificeret meningokok sygdom (sepsis/meningitis). Kontakter er "kyssekærester" og personer, der inden for de seneste 10 dage, har sovet under tag med patienten. Der gives ikke profylakse til akutlæger, akutlægeassistenter eller ambulancepersonale. Modtagende hospitalslæge har ansvar for indberetning til Styrelsen for patientsikkerhed, samt information af pårørende mv. Opsporing af kontakter og beslutning om evt. forebyggende antibiotisk behandling sorterer under Styrelsen for patientsikkerhed. Ansvar og organisering Ambulanceansvarlig overlæge i Akutberedskabet delegerer kompetencerne beskrevet i denne vejledning til ambulancebehandlere og paramedicinere, der varetager præhospital tjeneste for Region Hovedstaden. Præhospital lægelig chef i Akutberedskabet delegerer kompetencerne beskrevet i denne vejledning til lægeassistenter og anæstesisygeplejersker, der varetager præhospital tjeneste for Region Hovedstaden. Ambulanceansvarlig overlæge i Akutberedskabet er ansvarlig for udbredelse af og sikring af kendskab til instruksen i ambulanceberedskabet. Ambulanceleverandørerne er ansvarlige for den lokale implementering hos ambulancepersonalet. Sektionsledere ved Ambulance og Køretøjer er ansvarlig for udbredelse af og sikring af kendskab til instruksen blandt personalet, der varetager tjeneste ved akutlægebiler og øvrige specialkøretøjer. Præhospitalt sundhedsfagligt personale, der varetager præhospital tjeneste for Region Hovedstaden har et selvstændigt ansvar for at sætte sig ind i nærværende vejledning og overholde den i det daglige virke. Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil - N Proulx, D Frechette, B Toye, J Chan and S Kravcik, Delays in the administration of antibiotics are associated with mortality from adult acute bacterial meningitis, QJM 2005; 98:291–298. - Vejledning om forebyggelse ved meningokoksygdom, SST 2017 - Vejledning om praktiserende lægers og vagtlægers behandling af Meningokoksygdom, SST 2012. - Antibiotikavejledning til almen praksis ved akut bakteriel meningitis. Institut for Rationel Farmakoterapi. April 2007. - SFR infektionsmedicin og SFR pædiatri: Svar på forespørgsel om medicinsk behandling ved mistanke om meningitis præhospitalt. Juni 2013 - Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Review Juni 2013 - Prehospital Management for bacterial meningitis and meningococcal disease. National Institute for Health and Care Excellence. - Pro.medicin.dk: Antibiotikavejledning ved bakteriel meningitis - VIP: Akut bakteriel (purulent) meningitis hos voksne - VIP: Meningitis, purulent meningit hos børn og unge mellem 4 uger - 18 år - VIP: Instruks, infektionsmedicin - Meningitis purulenta (RH) - VIP: Rengøring og desinfektion af udstyr i akutlægebil - VIP: Håndhygiejne for sundhedspersonale Bilag Ingen