Aortaaneurisme (AA)- præhospital behandling og visitation Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag Målgrupper og anvendelsesområde Alt præhospitalt sundhedsfagligt personale med funktion på ambulancer, akutlægebiler og specialkøretøjer i Region Hovedstaden. Anvendes ved præhospital indsats og patientbehandling i henhold til egen kompetenceprofil og specifikke medicin- og behandlingsinstrukser. Ambulanceassistenter skal være bekendt med indholdet i denne VIP. Definitioner Præhospitalt sundhedsfagligt personale: Præhospitale akutlæger, anæstesisygeplejersker, paramedicinere, ambulancebehandlere og lægeassistenter, der varetager præhospital tjeneste for Region Hovedstaden. Lægeassistent: Ambulancebehandler eller paramediciner med særlig kompetence som assistent for præhospital akutlæge. Der skelnes mellem thorakalt og abdominalt samt dissekerende og rumperet aneurisme. Ved dissektion forstås bristning af intima (det inderste lag i karvæggen), så blodet løber imellem karvæggens lag med høj risiko for bristning/rumpering. Ved rumpering forstås bristning af alle lag i karvæggen, så det bløder ud i omgivende væv. Thorakalt aneurisme: Kan strække sig fra aortaklappen og til diafragma. Ved dissektion kan coronarkar og aa. carotis være involveret, dvs blodforsyningen til selve hjertemuskulaturen og hjernen. Ved dissektion involverende coronarkar kan tilstanden nemt forvekles med STEMI. Det thorakale aneurisme er en lokaliseret eller diffus dilatation af den thorakale aorta med en diameter, der overskrider den normale med mindst 50%, og som involverer alle lag i karvæggen. Symptomerne på ruptur/dissektion: Brystsmerter af trykkende karakter, evt. lufthunger, smerter med udstråling til hals, ryggen eller evt. abdomen (ved dissektion abdominalt). Abdominalt anuerisme: Strækker sig fra diagfragma til bifurkaturen. Man skelner rent prognosemæssigt mellem +/- involvering af nyrearterier. Patienten med et abdominalt aneurisme er ofte uden gener, og aneurismet opdages ofte tilfældigt i forbindelse med andre undersøgelser. Generelt er der operativ behandlingsindikation, hvis den maksimale aneurisme diameter overstiger 5.5 cm hos mænd og 5 cm hos kvinder. Aneurismets diameter angiver en risiko for, at det kan rumpere, - sådan at med en diameter under 5.5 cm er risikoen for ruptur ca. 1% per år, en diameter 5.5 – 6.9 cm er risikoen for ruptur ca. 10% per år, hvorimod risikoen for ruptur for større aneurismer er betydelig >7 cm ca. 30% per år, >8cm ca. 50% per år. Muligheden for ruptur skal især overvejes hos midaldrende eller ældre patienter med følgende symptomer: Pludseligt opståede mave-, flanke- eller rygsmerter, pulserende udfyldning i abdomen, klamsvedende og hypotension. Lyskepulse kan være fraværende. Disse symptomer er dog kun forekommende hos 50% af patienterne. Mortaliteten er høj (35-80%). Differentialdiagnostik: Thorakalt: AKS, lungeemboli, trykpnemothorax. Abdominalt: Abdominalia, perforeret hulorgan, septisk shock. Fremgangsmåde Ved mistænkt aortaaneurisme skal AMK altid konfereres mhp. vurdering af om akutlægebil skal disponeres mhp. UL-diagnostisk/intervention, såfremt den ikke er disponeret primært. HEMS overvejes ved lang køreafstend til Rigshospitalet. HEMS medbringer desuden SAG-M. - Ultralyd mhp verifikation af diagnosen om muligt. - Iltbehandling målrettes til en SpO2 på 94-98% (88-92% for KOL-patienter). - Minimum to grovkalibrerede iv-adgange. Transport må ikke forsinkes. Anlægges evt. undervejs. Hvis muligt anlægges a-kanyle (Akutlægebil). - Permissiv hypotension: der tilstræbes blodtryk MAP ~ 55-60 mmHg / Syst.BT ~ 80 - 100 mmHg. Brug bevidsthedsniveau som parameter for cerebral perfusion (at hjernen får tilstrækkeligt med ilt). Ved behov for volumenindgift, foretrækkes blodprodukter, f.eks LyoPlas (Akutlægebil) frem for infusion med 0,9 % NaCl for at opretholde ovenstående cirkulation. - Smertebehandling med fentanyl. Smertebehandling er en vigtig del af behandlingen, men bevidstheden skal forsøges bevaret. - Ved uhensigtsmæssig hypertension (SysBT > 120, MAP > 75): gives Labetolol eller Metoprolol (Akutlægebil). - Der gives IKKE Traneamsyre (TXA) gr. risiko for yderligere dissektion og ruptur som følge af kvalme og opkastning. - Hurtig kirurgi/stentning på Rigshospitalet. Ved viden om AA, begrundet / styrket mistanke om diagnosen, evt. bekræftet ved præhospitalt ultralyd, visiteres direkte til TraumeCentret, Rigshospitalet. Meldes som thorakalt eller abdominalt aortaaneurisme. Evt. telefonisk kontakt til: - karkirurg tlf.: ###TELEFON### (abdominalt aortaaneurisme) - kardiologisk bagvagt tlf.: ###TELEFON### (thorakalt aortaaneurisme) mhp evt. direkte visitation til operationsgang istedet for Traumecentret. Ansvar og organisering Delegation Cheflæge i afdeling for Ambulance i Region Hovedstadens Akutberedskab delegerer kompetencerne beskrevet i denne vejledning til ambulancebehandlere, paramedicinere, lægeassistenter og anæstesisygeplejersker, der varetager præhospital tjeneste for Region Hovedstaden. Implementering Cheflæge i afdeling for Ambulance i Region Hovedstadens Akutberedskab er ansvarlig for udarbejdelse, implementering og vedligeholdelse af denne vejledning. Sektionslederne i afdeling for Ambulance i Region Hovedstadens Akutberedskab er ansvarlig for udbredelse af og sikring af kendskab til vejledningen blandt personalet, der varetager tjeneste ved ambulancer, akutlægebiler og øvrige specialkøretøjer i afdelingen. Ambulanceleverandørerne er ansvarlige for den lokale implementering hos ambulancepersonalet. Præhospitalt sundhedsfagligt personale, der varetager præhospital tjeneste for Region Hovedstaden, har et selvstændigt ansvar for at sætte sig ind i nærværende vejledning og overholde den i det daglige virke. Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil - VIP-instruks fra Rigshospitalet, Hjertemedicinsk Klinik: Aortaaneurisme/Aortadissektion - UpToDate: Management of symptomatic (non-ruptered) and ruptured aortic aneurysm Bilag