Akut koronart syndrom, Præhospital håndtering Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Akkrediteringsstandarder Bilag Formål Sikre korrekt behandling og visitation af patienter med akut koronart syndrom præhospitalt. Målgrupper og anvendelsesområde Alt præhospitalt sundhedsfagligt personale med funktion på ambulancer, akutlægebiler og specialkøretøjer i Region Hovedstaden. Anvendes ved præhospital indsats og patientbehandling i henhold til egen kompetenceprofil og specifikke medicin- og behandlingsinstrukser. Ambulanceassistenter skal være bekendt med indholdet i denne VIP. Definitioner Præhospitalt sundhedsfagligt personale: Præhospitale akutlæger, anæstesisygeplejersker, paramedicinere, ambulancebehandlere og lægeassistenter, der varetager præhospital tjeneste for Region Hovedstaden. Lægeassistent: Ambulancebehandler eller paramediciner med særlig kompetence som assistent for præhospital akutlæge. Akut koronart syndrom (AKS) omfatter STEMI (ST-Elevations-MyocardieInfarkt), non-STEMI og ustabil angina (UAP). VKA: Vitamin K antagonister (f.eks. Marevan) NOAC: Nye orale antikoagulantia, f.eks. Rivaroxaban (Xarelto®), Apixaban (Eliquis®) eller Dabigatran (Pradaxa®) 1-1-2 AMK-VCT: 1-1-2 AMK-Vagtcentralen Fremgangsmåde EKG12 optages hurtigst muligt, med samtidig monitorering af RF, SpO2, BT, P, Smertescore og GCS-score. Der optages kort anamnese med vægt på SAMPLER, jf VIP: Vurdering, revurdering og observation af præhospital patient Ved inkonklusivt EKG og/eller ændringer/forværring i symptomer, gentages EKG med korte intervaller som led i revurdering af patienten, evt. under transport. STEMI ST-segment elevation i minimum 2 samhørende EKG-afledninger med følgende kriterier: - ≥ 1,0 mm ST segment elevation i alle afledninger bortset fra - ≥ 2,5 mm i V2-V3 hos mænd < 40 år - ≥ 2,0 mm i V2-V3 hos mænd ≥ 40 år - ≥ 1,5 mm i V2-V3 hos kvinder eller - Nyopstået/formodet nyopstået venstresidigt grenblok. Obs. Ved inferolateralt infarkt kan ses beskedne ST-segment elevationer i II, III og aVF med ST-segment depression i V1-V3 med den terminale del af T-takken positiv. Dette fund betragtes som STEMI. Patienter med STEMI bør revaskulariseres hurtigst muligt med primær PCI. Hvis STEMI ikke kan udelukkes, transmitteres EKG fra defibrillator til PCI-vagten på Rigshospitalet. PCI-vagten ringer tilbage med henblik på eventuel visitation af patienten til Rigshospitalet. I ventetiden på telefonkonference klargøres patient til transport. Ved manglende tilbagemelding skal kardiologisk bagvagt kontaktes på telefon: ###TELEFON###. Ved kardiogent shock uden STEMI kan patienten ligeledes konfereres med kardiologisk bagvagt på telefon: ###TELEFON### med henblik på primær visitation. Hvis det af tekniske årsager ikke er muligt at overføre EKG elektronisk til kardiologisk bagvagt, skal kardiologisk bagvagt kontaktes telefonisk. EKG'et beskrives mundtligt og visitationen foretages ud fra dette. Non-STEMI Kan have ST-segment depression, horisontal eller descenderende ≥ 0,5 mm i to sammenhørende afledninger og/eller T-taks invertering ≥ 1,0 mm i to afledninger. En del patienter vil have uspecifikke EKG-forandringer eller normalt EKG. Fokus på at minimere tidsforbrug Procedurer og medicingivning bør som udgangspunkt foretages under transport under hensyntagen til personale- og patientsikkerheden. Patienter, der visiteres primært til PCI skal, om muligt, have lægeledsagelse. Hvis akutlægebil ikke er primært disponeret, skal ambulance hurtigst muligt ved EKG verificeret STEMI, rekvirere denne via 1-1-2 AMK-VCT med henblik på rendezvous. Rekvirering af akutlægebil sker før der transmitteres EKG til Rigshospitalet. Akutlægebil tilkaldes ligeledes, hvis kriterier for tilkald i øvrigt er opfyldt jf. ”Tilkald og afmelding af akutlægebil Såfremt rendezvous med akutlægebil vil medføre en væsentlig forsinkelse i transporttid til PCI-center, kan der afviges fra lægeledsagelse, efter konference med AMK-læge. Præhospital medicinsk behandling af AKS: Præhospitalt sundhedsfagligt personale administrerer medicin i henhold til egen kompetenceramme og generelle delegerede rettigheder. Ved behandling af AKS anvendes FONA: - Fentanyl: - Til smertelindring jf. medicininstruks - Oxygentilskud: - Patienter med hypoxi, dyspnø eller tegn på hjertesvigt skal behandles med ilt. - Der behandles som udgangspunkt med 100% ilt indtil der foreligger en pålidelig måling af SpO2. - Hos alle AKS-patienter stiles mod SpO2 på 94-98% (88-92% for KOL-patienter). - Nitroglycerin: - Glycerylnitrat sublingualt jf. medicininstruks. - Acetylsalicylsyre: - Indgives oralt jf. medicininstruks - Intravenøs indgift (akutlægebil) foretrækkes hvor oral indgift ikke er mulig eller ved stærk kvalme/opkast. Ved STEMI visiteret til primær PCI suppleres efter ordination fra PCI-vagten med: - 2 store IV-adgange (men ikke i/omkring højre hånd). - Heparin 10.000 IE IV jf. medicininstruks. (hvis pt. er i behandling med VKA / NOAC doseres efter aftale med PCI-vagten Anlæggelse af 2. IV-adgang må ikke forsinke transporten yderligere. Bemærkninger Beslutning om medicinsk forbehandling før PCI tages af PCI-vagten, efter dialog med det præhospitale sundhedsfaglige personale. Tilstande som f.eks. dissekerende aorta, thorakalt aortaaneurisme og intracerebrale katastrofer kan medføre signifikante ST elevationer som imiterer stenose på coronarkar. Forbehandling til PCI kan i disse tilfælde være fatal. Supplerende behandling: - Inkompensation/stase: Overvej furosemid 20-40 mg IV (akutlægebil/paramediciner - jf. medicininstruks). Kan gentages - Hypertension: Overvej metoprolol 2,5-5 mg IV (akutlægebil). Evt. gentaget - Arytmi: Overvej amiodaron 50-150 mg IV (akutlægebil/paramediciner - jf. medicininstruks). Titreret og langsom indgift - Kvalme, opkastning: Overvej ondansetron 4-8 mg IV jf. medicininstruks. Monitorering - Standard vitalparametre, RF, SpO2, BT, P, EKG, Smertescore, GCS, samt 12- og eventuelt 15-aflednings EKG Monitorering via stødelektroder - Stabile patienter med STEMi eller 2/3. grads AV blok skal have påsat alm. pads. - Patienter med hjertestop eller genoplivet hjertestop skal have påsat pads med feedback funktion. - Ustabile hjertepatienter, dvs patienter med arytmier, der giver kredsløbspåvirkning (fald i blodtryk) eller som i øvrigt er klinisk påvirkede (blege og klamtsvedende) påsættes feedback pads. Særligt vedrørende Bornholm Grundet Bornholms særlige geografiske forhold, er umiddelbar kontakt til 1-1-2 AMK-VCT ved EKG-verificeret STEMI afgørende mhp disponering af akutlægehelikopteren. Rekvirering af akutlægehelikopter sker således før der transmitteres EKG til Rigshospitalet. - Ved tegn på nyopstået akut STEMI i ambulance rekvireres HEMS jf. gældende instruks. - STEMI verificeres af ambulancepersonalet, ved telefonisk konference med kardiolog RH. (I tilfælde af Kardiolog afblæser STEMI diagnose, afbestilles Hems og pt. transporteres til BOH jf. vanlig og alm. procedure) - I tilfælde af verificeret STEMI kører ambulancen mod BOH med henblik på HEMS pick-up ved Helipad/BOH (obs! HEMS pick-up kan også aftales ude på øen på samme måde som det foregår i andre dele af landet, men dette giver kun sjældent mening, idet der oftest vil være en responstid/flyvetid for HEMS til Bornholm, som overstiger ambulancens køretid ind til BoH, hvor der i tilfælde af en evt. forværring hos PT. Vil være lægehjælp at hente fra BOH.) - Som udgangspunkt skal STEMI PT. ikke ind over BOH da PT er på vej til initial behandling på RH. - Da der på trods af ovenstående, kan opstå et behov for midlertidigt ophold på BOH fx grundet ventetid på HEMS eller forværring i patientens tilstand, som kræver flere ressourcer. Kan ambulancepersonalet hvis de skønner dette nødvendigt, under kørsel mod BoH kontakte koordinerende sygeplejerske på akutmodtagelsen for aftale om, at låne et behandlingsrum på akutmodtagelsen i ventetiden til HEMS lander på Bornholm. - Koordinerende Sygeplejerske på akutmodtagelsen meddeles at behandlingsrummet lånes i forbindelse med fx ventetid og der ikke er behov for assistance fra personalet på BOH. Behandlingsansvar påhviler i disse tilfælde akutberedskabets personale ambulance/akutbil. Det er koordinerende sygeplejerske på akutmodtagelsens ansvar et informere øvrigt relevant personale om, at en stue er midlertidigt udlånt til en STEMI patient i akutberedskabets varetægt. - I tilfælde af forværring i patientens tilstand under ventetid på HEMS som skønnes, at kræve intrahospitale ressourcer, meddeles dette til koordinerende sygeplejerske, og akutmodtagelsen overtager derefter formelt behandlingsansvaret. - Er patienten fra start af præhospital kontakt så dårlig, at det skønnes relevant med yderlig stabilisering og behandlingsmæssige ekstra ressourcer fra læger/sygeplejersker på BOH og efter fx konference med kardiolog og eller AMK mv. på hospitalet, meddeles koordinerende sygeplejerske dette under ambulancens fremkørsel mod BoH, så akutmodtagelsen på vanlig vis kan modtage patienten ved ambulancens ankomst til BoH. - HEMS rekvireres og Kardiolog på RH konfereres fortsat jf. gældende instruks i disse tilfælde. Hvis akutlægehelikopteren ikke er tilgængelig, meldes patienten til modtagelse på BOH med henblik på bestilling af helikoptertransport med Forsvaret via 1-1-2 AMK-VCT. Ansvar og organisering Delegation Cheflæge i afdeling for Ambulance i Region Hovedstadens Akutberedskab delegerer kompetencerne beskrevet i denne vejledning til ambulancebehandlere, paramedicinere, lægeassistenter og anæstesisygeplejersker, der varetager præhospital tjeneste for Region Hovedstaden. Implementering Cheflæge i afdeling for Ambulance i Region Hovedstadens Akutberedskab er ansvarlig for udarbejdelse, implementering og vedligeholdelse af denne vejledning. Sektionslederne i afdeling for Ambulance i Region Hovedstadens Akutberedskab er ansvarlig for udbredelse af og sikring af kendskab til vejledningen blandt personalet, der varetager tjeneste ved ambulancer, akutlægebiler og øvrige specialkøretøjer i afdelingen. Ambulanceleverandørerne er ansvarlige for den lokale implementering hos ambulancepersonalet. Præhospitalt sundhedsfagligt personale, der varetager præhospital tjeneste for Region Hovedstaden, har et selvstændigt ansvar for at sætte sig ind i nærværende vejledning og overholde den i det daglige virke. Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Dansk Cardiologisk Selskabs retningslinier for behandling af AKS 2014: http://nbv.cardio.dk/aks ERC Guidelines 2015 for behandling af akut koronart syndrom Bilag