Baggrund:
Grave's sygdom forekommer hos ca. 0.2% af alle gravide og omkring 1-5% af deres nyfødte kan udvikle thyreotoksikose. Behandling af Graves’ sygdom hos gravide er monoterapi med antithyroid medicin (methimazol, carbimazol eller propylthiouracil) og ikke kombinationsbehandling med eltroxin, da thycapzol/PTU passerer placenta fuldt ud og eltroxin i mindre grad, hvorfor kombinationsbehandling indebærer en overdosering med det antithyroide stof. Generelt anbefales PTU som førstevalg fremfor methimazol/carbimazol, sidstnævnte kan have teratogen effekt, herunder aplasia cutis congenita.
Thyreoideahormoner, naturligt forekommende eller taget som medicin, passerer kun placenta i beskedne mængder, hvorimod TSH receptorstimulerende antistoffer (TRab) såvel som de antithyroide medikamina passerer placenta og påvirker den føtale thyreoideafunktion. Moderens thyreoideafunktion og behandling er meget væsentlig for fosteret. I de første 12 uger har fosteret ingen thyreoidea, og er derfor helt afhængig af moderens thyreoideahormonkoncentrationer, men også derefter er moderens behandlingskombination afgørende. Ved behandling med antithyroid medicin ses et fald i fosterets thyreoideafunktion parallelt med moderens og med en tendens til lidt lavere værdier hos fosteret. Derfor bør den gravide kvinde med Graves’ sygdom gives den mindst mulige dosis af thycapzol eller propylthiouracil, der kan holde hendes thyreoideafunktion i den øvre del af normalområdet. Efter fødslen bliver den antithyroide medicin udskilt fra fosteret i løbet af de første dage, mens TSH receptor antistofferne (TRAb) har en halveringstid, der er betydeligt længere og dette kan påvirke barnets thyreoideafunktion i de første uger til måneder efter fødslen. Risikoen for føtal eller neonatal hyperthyreose afhænger af niveauet af TRAb hos moderen, således at jo højere koncentration af TRAb hos moderen i 3. trimester desto højere er risikoen. Graviditet medfører som oftest et fald i den autoimmune aktivitet generelt og hos kvinder med Graves’ sygdom kan spontan remission i graviditeten ses. Derimod er der en risiko for postpartum recidiv eller forværring af hyperthyreose udløst af en autoimmun eksacerbation efter fødslen. Thyreoideafunktionen bør kontrolleres månedligt under graviditeten og op til 1 år efter en fødsel.
Når en gravid tidligere er behandlet for Graves’ thyreotoksikose med radioaktivt iod eller kirurgi kan stadig producere store mængder TRAb, som herefter kan påvirke fosterets thyreoideafunktion og medføre intrauterin eller neonatal thyreotoksikose, selvom hun ikke selv er udsat for denne risiko p.g.a. reduktion af thyreoideavævsmængden. Med andre ord moderens thyreoideafunktion er ikke længere et bioassay for fosterets thyreoideafunktion.
Medicinsk behandling af Graves’ thyreotoksikose med thycapzol eller propylthiouracil i mindst mulige dosis, der holder thyreoideafunktionen normal, kontraindicerer ikke amning. Ved behov for meget høje doser antithyroid medicin kan det blive nødvendigt at anbefale ophør med amning eller hyppig kontrol af thyreoideafunktionen hos barnet.
Retningslinier for måling af TSH receptor antistoffer hos gravide:
En euthyroid gravid aktuelt uden medicinering, men som tidligere har modtaget antithyroid medicin for Graves’ sygdom: Risikoen for føtal og neonatal tyreotoksikose er lille. Såfremt den gravide har TRAb antistoffer selvom hun er euthyroid og uden aktuel antithyroid medicin kan der være risiko for at disse kan påvirke fosterets thyreoideafunktion og give anledning til hyperthyreose ved TSH receptor stimulerende antistoffer eller hypothyreose ved TSH receptor blokerende antistoffer. Hvis der er positiv TRAb i 1. trimester må målingen gentages i 3. trimester.
En euthyroid gravid (med eller uden thyreoideasubstitutionsbehandling) som tidligere har modtaget radioaktivt iod eller har fået udført thyreoideakirurgi for Graves’ sygdom:
Risikoen for føtal eller neonatal hyperthyreose afhænger af niveauet af TRAb hos moderen.
Lav TRAb i 1. trimester (< 15 U/l) – minimal risiko.
Høj TRAb i 1. trimester (> 15 U/l) – kontrol i 3. trimester.
Høj TRAb i 3. trimester – risiko. Jo højere TRAb desto højere risiko.
En gravid som aktuelt behandles med antithyroid medicin for Graves’ sygdom for at holde
thyreoideafunktionen normal (behandlingen er startet før eller under graviditeten):
TRAb bør måles i 3. trimester. Såfremt antistoffer ikke er til stede eller niveauet er lavt er neonatal hyperthyreose usandsynlig. Hvis derimod antistofniveauet er højt, er evaluering for neonatal hyperthyreose nødvendig. TRAb kan eventuelt måles i 1. trimester – er værdien høj skal målingen gentages i 3. trimester.
Føtal tachykardi og IUGR evt. med hydrops:
Overvej måling af TRAb hos mater selv om hun ikke har kliniske symptomer
Retningslinjer for undersøgelse af barnet uanset kliniske symptomer:
Ved klinisk mistanke om hyperthyreose eller forhøjede TRAb hos moderen i 3. trimester måles thyreoidea funktion hos barnet (i prioriteret rækkefølge: s-TSH, total T4, frit T4, total T3 og frit T3 ). Dette kan evtl. gøres i navlesnorsblod ved fødslen. Der er IKKE grund til at måle antistoffer hos den nyfødte. Der er intrauterint og ved fødslen god overensstemmelse mellem målinger hos mor og barn.
Prøven kontrolleres igen dag 5 (eller tages her første gang alt afhængig af barnets symptomer) og dag 10 for at diagnosticere tidlig og/eller forsinket tyreotoksikose. Den første prøve (dag 5) kan af praktiske grunde evt. allerede tages dag 4 sammen med barnets obligatoriske PKU prøve, så familien ikke behøver at møde 2 gange. PKU erstatter IKKE ovenstående prøver, da der her kun bestemmes TSH. Hvis behandling ikke er nødvendigt orienteres egen læge og sundhedsplejerske om øget klinisk kontrol indtil 6 ugers alderen.
Føtal og neonatal hyperthyreose:
Symptomer:
Præmatur fødsel, intrauterin vækst retardering, føtal og postnatal takykardi, hypertension, struma, hyperexcitabilitet, øget aktivitet, temperaturforhøjelse, dårlig trivsel, for tidlig suturlukning, manglende konglekernemodning.
Kan blive truende pga hjerteinkompensation.
Diagnostik:
Serum TSH, T4, frit T4, T3 og frit T3 (i prioriteret rækkefølge) ved klinisk mistanke.
Akut Behandling:
Parenteral væske
Propranolol 2 mg/kg/d fordelt på 3 doser (indtil effekt af PTU)
PTU (propyltiouracil) 5-10 mg/kg/d fordelt på 3 doser.
Ved thyreotoksisk krise suppleres med 1 dr kaliumjodid (5%) p.o. hver 8.time
Videre behandling:
Når barnet er euthyreoidt foregår videre kontrol på lokal børneafdeling, for H-S børn på Afdeling for Vækst og Reproduktion GR, Rigshospitalet. Behandling kan oftest ophøre efter 6 mdr. (eliminationstid for maternelle antistoffer).