Målgrupper og anvendelsesområde
Denne vejledning omhandler udredning af DSD tilstande, også kaldet variationer i kønskarakteristika. Udredning og behandling er en ekspertopgave og skal individualiseres efter patientens/familiens behov og ønsker. Denne opgave varetages af medlemmer af det multidisciplinære DSD team på Rigshospitalet. Teamet har medlemmer fra flere specialer, centre og afdelinger.
Baggrund:
Tilstande med atypiske kønsorganer eller manglende/atypisk hormondannelse og nedsat fertilitet kan vise sig hos nyfødte, ældre børn, unge og voksne. Ofte ses manglende virilisering af drenge eller for kraftig virilisering af piger. Hos nyfødte kan det kliniske billede være tvetydige genitalia externa, mens billedet hos ældre børn kan f.eks. være tiltagende virilisering (piger), for tidlig kønsbehåring, lyskebrok, manglende højdevækst eller vækstacceleration, udebleven/ukomplet pubertetsudvikling. Voksne kan henvende sig på grund af godartede tumorer i testikler eller nedsat fertilitet.
Den hyppigste tilgrundliggende årsag er Adrenogenitalt syndrom (AGS), men andre muligheder er f.eks androgenreceptor-defekt, testosteronbiosyntese-defekt, gonadedysgenesi og kønskromosomanomalier såsom Turner syndrom (45,X) eller Klinefelter syndrom (47,XXY).
Udredning og behandling af DSD kræver betydelig individualisering, hvorfor denne instruks kun kan bruges som en vejledning. Ofte skal flere specialister involveres.
Tilbage til top
Definitioner
Tilbage til top
Fremgangsmåde
Objektiv undersøgelse:
· Almindelig undersøgelse (inkl. anthropometri og registrering af evt. andre medfødte misdannelser), evt. anogenital distance
· Anamnese vedr. prænatal eksponering til hormoner (f.eks. p-piller) eller hormonforstyrrende stoffer, komplikationer i graviditeten, psykomotoriske milepæle
· Familieanamnese
· Inguinal-region: Grundig palpation mhp. hernie og evt. gonader
· Genitalia externa: Phallos/ klitoris udseende og størrelse, ostium urethra externa’s placering (tilstedeværelse af sinus urogenitalis), evt. vaginal-åbning, scrotums og perineums udseende.
Undersøgelse af kønsorganer foretages under hensyntagen til patientens alder evt. i narkose, børnekirurg eller gynækolog eller begge involveres i dette. Overvej evt. laparaskopi med biopsi fra gonaderne.
Blodprøver og urinprøver
· S-kalium, s-natrium, ACTH og s-17-hydroxyprogesteron, evt. indhentes svar fra og gentages PKU test hos nyfødte
· Karyotype: Aneuploidi screening med MLPA (48 timer), kromosom-analyse inklusive mosaik screening
- DNAanalyse (specifikke gener, array CGH eller DSD panel, husk samtykke til NGC)
- Reproduktionshormoner (kan hos nyfødte evt. tages i minipuberteten 2-3 mdr efter fødslen), FSH, LH, androgener, østrogener, SHBG, inhibin B, AMH, INSL3 evt. andre hypofysehormoner
- Døgnurin mhp. Steroidmetabolitter.
Billeddiagnostik
· Ultralyd af det lille bækken på afsnit 4002 (mhp uterus, vagina, follikeldannelse i gonader), UL er IKKE velegnet til lokalisering af intraabdominale testes
- MR scanning af lille bækken
- Evt. screening for nyre og hjertemisdannelser
- Evt. røntgen af columna lumbalis/sacralis for spina bifida occulta
- Evt. CT af binyrer ved mistanke om binyretumor (ekstremt sjældent!)
Stimulationstests
human-choriongonadotropin test, hCG (100 IU/kg. s.c.). Testosteron måles før samt hhv. 72 og 96 timer efter injektion, se særskilt instruks hCG stimulations test
Evt. synachten-test med måling af s-kortisol og s-17-hydroxyprogesteron ved alle tidspunkter, se særskilt instruks Synacthen stimulationstest
Evt. GnRH stimulationstest, se særskilt instruks
Operation
Hvis der skal tages biopsi fra gonade, skal dette koordineres med Histolaboratoriet, Afdeling for Vækst og Reproduktion, med henblik på planlægning af eventuelle specialfarvninger.
Inden operation bør det overvejes, om patienten kan sæddeponere, eller om der kan tilbydes TESE (postpubertal dreng) eller kryopræservering af ovarie.
Afdeling for Vækst og Reproduktion kan kontaktes for yderligere vejledning (###NAVN### ###TELEFON### eller Ana Nielsen ###TELEFON###).
Tilbage til top
Ansvar og organisering
Tilbage til top
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Referencer:
- Consensus Statement on Management of Intersex Disorders.
Lee PA, Houk CP, Ahmed SF, Hughes IA; International Consensus Conference on Intersex organized by the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society and the European Society for Paediatric Endocrinology. Pediatrics. 2006;118:e488-500. doi: 10.1542/peds.2006-0738.
- Sex Differences in Reproductive Hormones During Mini-Puberty in Infants With Normal and Disordered Sex Development. Johannsen TH, Main KM, Ljubicic ML, Jensen TK, Andersen HR, Andersen MS, Petersen JH, Andersson AM, Juul A. J Clin Endocrinol Metab. 2018;103:3028-3037. doi: 10.1210/jc.2018-0048
- Anti-Müllerian hormone (AMH) and its clinical use in pediatrics with special emphasis on disorders of sex development. Johansen ML, Hagen CP, Johannsen TH, Main KM, Picard JY, Jørgensen A, Rajpert-De Meyts E, Juul A. Int J Endocrinol. 2013;2013:198698. doi: 10.1155/2013/198698.
- Diagnostik og behandling af patienter med ‘Differences (Disorders) of Sex Development’. Main KM, Ljubicic ML, Pedersen AT, Johansen TH, Thorup J, Ifaoui IBR, Aksglæde L, Brodtkorb P, Rasmussen B, Jørgensen A, Jørgensen N, Rasmussen ÅK, Thomasen MV, Juul A. Ugeskr Læger 2019; 181: 133-137
- Peptide Hormone Analysis in Diagnosis and Treatment of Differences of Sex Development: Joint Position Paper of EU COST Action “DSDnet” and European Reference Network on Rare Endocrine Condition. Johannsen TH, Andersson AM, Ahmed SF, de Rijke YB, Greaves RF, Hartmann MF, Hiort O, Holterhus PM, Krone N, Kulle A, Mastorakos G, McNeilly J, Pereira AM, Saba A, Wudy SA, Main KM, Juul A. Eur J Endocrinol. 2020; 182: P1-P15
- Dansk Pædiatrisk Selvskab National vejledning: National vejledning
- Anogenital Distance in Healthy Infants: Method-, Age- and Sex-related Reference Ranges
Margit Bistrup Fischer, Marie Lindhardt Ljubicic, Casper P Hagen, Ajay Thankamony, Ken Ong, Ieuan Hughes, Tina Kold Jensen, Katharina M Main, Jørgen Holm Petersen, Alexander S Busch, Emmie N Upners, Sheela Sathyanarayana, Shanna H Swan, Anders Juul. J Clin Endocrinol Metab. 2020 Sep 1;105(9):2996-3004. doi: 10.1210/clinem/dgaa393.
- A Biphasic Pattern of Reproductive Hormones in Healthy Female Infants: The COPENHAGEN Minipuberty Study Marie L Ljubicic, Alexander S Busch, Emmie N Upners, Margit B Fischer, Jørgen H Petersen, Lars L Raket, Hanne Frederiksen, Trine H Johannsen, Anders Juul, Casper P Hagen. J Clin Endocrinol Metab. 2022 Aug 18;107(9):2598-2605. doi: 10.1210/clinem/dgac363.
- Dynamic Changes of Reproductive Hormones in Male Minipuberty: Temporal Dissociation of Leydig and Sertoli Cell Activity Alexander Siegfried Busch, Marie Lindhardt Ljubicic, Emmie N Upners, Margit Bistrup Fischer, Lars Lau Raket, Hanne Frederiksen, Jakob Albrethsen, Trine Holm Johannsen, Casper P Hagen, Anders Juul.J Clin Endocrinol Metab. 2022 May 17;107(6):1560-1568. doi: 10.1210/clinem/dgac115.
- I A Hughes, C Houk, S F Ahmed, P A Lee; LWPES Consensus Group; ESPE Consensus Group. Consensus statement on management of intersex disorders. Arch Dis Child 2006; 91: 554-63. https://doi:10.1136/adc.2006.098319
- Clinical practice guidelines for the care of girls and women with Turner syndrome: proceedings from the 2016 Cincinnati International Turner Syndrome Meeting Claus H Gravholt, Niels H Andersen, Gerard S Conway, Olaf M Dekkers, Mitchell E Geffner, Karen O Klein, Angela E Lin, Nelly Mauras, Charmian A Quigley, Karen Rubin, David E Sandberg, Theo C J Sas, Michael Silberbach, Viveca Söderström-Anttila, Kirstine Stochholm, Janielle A van Alfen-van derVelden, Joachim Woelfle, Philippe F Backeljauw On behalf of the International Turner Syndrome Consensus Group*. European Journal of Endocrinology 2017; 177: G1-G70. https://doi.org/10.1530/EJE-17-0430
- Johannsen TH, Andersson AM, Ahmed SF, de Rijke YB, Greaves RF, Hartmann MF, Hiort O, Holterhus PM, Krone NP, Kulle A, Ljubicic ML, Mastorakos G, McNeilly J, Pereira AM, Saba A, Wudy SA, Main KM, Juul A. Peptide hormone analysis in diagnosis and treatment of Differences of Sex Development: joint position paper of EU COST Action 'DSDnet' and European Reference Network on Rare Endocrine Conditions. Eur J Endocrinol. 2020;182(6): P1-P15. https://doi.org/10.1530/EJE-19-0831
- Approaches to molecular genetic diagnosis in the management of differences/disorders of sex development (DSD): position paper of EU COST Action BM 1303 ‘DSDnet’ L Audí1, S F Ahmed2, N Krone3, M Cools4, K McElreavey5, P M Holterhus6, A Greenfield7, A Bashamboo5, O Hiort8, S A Wudy9 and R McGowan2,10 on behalf of the EU COST Action. European Journal of Endocrinology 2018; 179: R197-R206. https://doi.org/10.1530/EJE-18-0256
Tilbage til top
Akkrediteringsstandarder
Tilbage til top
Bilag
Tilbage til top