VIP vedr. modtagelse af den akutte cystektomerede og eller urin-afledte patient.
Målgruppe: Læger og sygeplejersker i Afdeling for Urinvejskirurgi D.
Formål: Vejledningen har til formål at hjælpe personalet ved modtagelsen og plejen af den akut indlagte tidligere cystektomerede og/ eller urinafledte patient.
Visitation:
- Patienten som har gennemgået cystektomi har livslang tilknytning til afdelingen med åben indlæggelse ved behov.
Patienten skal derfor ikke henvises til lokalsygehus eller vagtlæge, når de kontakter afdelingen med problemer, der kan være relaterede til den tidligere cystektomi operation / urinafledningen. Ved behov tilbydes og arrangeres transport til afdelingen.
Baggrund:
I afdelingen opererede vi seneste år ca. 100 patienter med cystektomi og eller urinafledning. Alle disse patienter har, som anført, åben indlæggelse livslangt efter operationen. Vi oplyser dem om ved udskrivelsen, at de kan kontakte os døgnet rundt, hvis der skulle opstå akut sygdom som kan relateres til deres urinveje eller ved tvivlsspørgsmål. Vi påtager os at rådgive og evt. viderehenvise dem, hvis det ikke har relation til urinvejene. Det er vigtigt at vi tager dette ansvar alvorligt, derfor denne VIP.
Patienten som har gennemgået operation med cystektomi har risiko for at udvikle en række komplicerede tilstande såsom:
- Postoperative komplikationer. Acidose relateret til reabsorption af affaldsstoffer. Dehydratio og elektrolytforstyrrelser. Infektion / sepsis. Obstipation / diarré. Tarmslyng. Underernæring / vægttab.
Hvis patienten kontakter afdelingen med symptomer såsom:
- Smerter, feber, kvalme/opkast, vægttab, træthed, mathed, nedsat urinproduktion, obstipation/diarré, dyspnø, urinretention, o.lign - Overvejes behov for akut indlæggelse eller snarlig ambulant tid afhængigt af patientens tilstand – Ved tvivl besluttes dette i samråd med en læge fra gul gruppe eller vagthavende læge, hvis det er i vagten.
Fremgangsmåde:
- Der tages urinprøve, denne sendes til D+R (med mindre urinstix er helt negativ). Har patienten flere urinkatetre (nefrostomier) da dyrkning fra alle stederne. Husk også evt. sekret fra nativ blære jævnfør nedenstående.
- Der måles vitale værdier umiddelbart efter indlæggelsen. Derefter måles iht. EWS algoritmen eller hyppigere ved bekymring.
- Der opstartes nasalt ilttilskud (min 2 l/min) ved behov
- Der tages blodprøver (akut cystektomipakke) i SP.
- Når prøvesvar forelægger, informeres vagthavende læge snarest, mhp. ordinationer til evt. korrigering af elektrolytter og syre/base balance.
- Venyler tages ved mistanke om infektion eller ved Tp. > 38.5
- Hvis patient er cerebralt påvirket eller meget klinisk dårlig tages A-punktur.
- Der anlægges PVK og opstartes væskeindgift. Typisk 3 liter Natriumklorid – Glukose isotonisk (med ca. 150 ml/t) – med mindre andet ordineres.Al i.v væske registreres i SP iht vejledning.
- Der opstartes væskeskema.
- Der opstartes måling af timediurese ved manglende / nedsat diurese.
- Patienten vejes.
- Der laves ISV, Ernæringsscreening, samt Tryksårsscreening iht. vejledning.
- Patienten smertescores og der laves smerteanamnese, ved identificeret smerteproblematik udarbejdes smerteplan i samarbejde med læge.
- Der udarbejdes individuel plejeplan for patienten iht. identificerede problemområder / behov.
- Der bestilles diverse udredende scanninger / undersøgelser i samarbejde med vagthavende læge, disse bestilles akut / subakut ift. Patientens kliniske tilstand.
- Patient med Indiana Pouch / Neoblære:
- Der anlægges Foley kateter Ch 14 / 5-10 ml.
- Kateteret skylles iht. vanlig procedure.
- Læge laver ultralyds undersøgelse af bricker og nyrer.
- Ved retention og/ eller hydronefrose anlægges Foley kateter Ch 14/ 5 ml.
- Der skylles forsigtigt med 10 ml ad gangen.
- Patient som har bevaret den native (medfødte) blære:
- Læge laver ultralydsundersøgelse mhp at udelukke blære-empyem.
- Evt. lægges KAD og der skylles på dette.
ÅRSAGER/ BEHANDLING:
- Mistanke om infektion/ sepsis:
Vi ved at omkring 30 % af vores cystektomerede patienter vil opleve genindlæggelser. Den hyppigste årsag er infektion i urinvejene. Spektret rummer alt fra cystit, cystopyelit, pyelonefritis og pyonefrose til urosepsis. Da patienterne samtidig kan være metabolisk derangerede med acidose, og desuden have anden komorbiditet bør patienterne tilgås og undersøges systematisk ved ankomst, jævnfør ovenstående.
- Der gives antibiotika iht. lægeordination. Monoterapi ved cystit, cystopyelit eller pyelonefrit. 2-stofsbehandling ved urosepsis og pyonefrose.
- Typisk 1g X 4 Piperacillin/tazobaktam og 240 mg Gentamicin (OBS! Ved nedsat nyrefunktion à nedsat dosis). Alternativt Meropenem 1g x3 og Ciprofloxacin 400 mg x2 iv.
OBS! De patienter som har fået neoadjuverende kemoterapi indeholdende Cisplatin må IKKE få Gentamicin efterfølgende!
- Foreligger der svar fra nyligere dyrkninger kan man med fordel opstarte behandling efter disse dyrknings- og resistenssvar.
- Foreligger mistanke om pyonefrose (pus i nyren uden afløb) gives 2-stofs –behandling, desuden skal patienten aflastes akut med nefrostomi eller JJ-kath.
- Ved tegn på sepsis følges VIP for sepsis. Der administreres væsketerapi med 2-5 L NaCl eller Ringer-lactat med hurtigt indløb.
- Der gives klyx.
- Der opstartes peroral laksantia.
- Ved kvalme/opkast overvej duodenalsonde og evt antiemetika.
- Evt. CT efter aftale med vagthavende læge mhp. tarmslyng.
- Der sendes afføringsprøver til D+R.
- Overvej muligheden for at der er tale om obstipationsdiarré.
- Vægttab eller vurderet ernæringsmæssig risiko:
- Der opstartes kostregistrering.
- Ved større vægttab laves best/ord til diætist.
- Overvej behov for kvalmestillende behandling.
- Vægttab samt mistanke om obstipation overvejes opstart af parenteral ernæring (PE).
- Der tages blodprøver til opstart af PE (pakke i SP) samt blødningstal.
- Læge melder patienten til anæstesien mhp. Anlæggelse af CVK.
- PE opstartes iht. VIP + plejeplan for PE når CVK er anlagt og røntgen kontrolleret.
- Der laves best/or til diætist.
- Påviser a-punkturen metabolisk acidose da opstart af isoton Natriumhydrogenbicarbonat-infusion. Skal løbe langsomt ind. 1 flaske (500 ml) løber ind over ca. 6 timer.
- Der tages ny A-pkt efter infusionen. Herefter evt. fornyet infusion.
- OBS: bicarbonat må ikke løbe sammen med andre infusioner i samme adgang pga risiko for udfældning af krystaller.
- Er det et tilbagevendende problem, at der opstår acidose da kan pt behandles med tbl. Bicarbonat dgl.
PAL (Patient Ansvarlig Læge) skal tildeles patienten senest inden udskrivelse.
- PAL dokumenteres I SP
- Patienten får udleveret visitkort i teamets farve og med påført navn på den angive PAL
- Den regionale vejledning ”Patientansvarlig læge” udleveres til patienten
Se i øvrigt afdelingens VIP omkring PAL funktionen PAL
ANSVAR OG ORGANISERNG:
###NAVN###, Klinisk sygeplejespecialist
###NAVN###, Afdelingslæge
Referencer, lovgivning, og faglig evidens samt links hertil:
EWS:
http://vip.regionh.dk/VIP/Admin/GUI.nsf/Desktop.html?open&openlink=http://vip.regionh.dk/VIP/Slutbruger/Portal.nsf/Main.html?open&unid=X87330D22C49DFAA8C12579D000464B81&level=130135&dbpath=/VIP/Redaktoer/RH.nsf/&windowwidth=1100&windowheight=600&windowtitle=S%F8g
Anlæggelse af kateter:
Transurethralt blærekateter
Ernæringsterapi:
http://vip.regionh.dk/VIP/Admin/GUI.nsf/Desktop.html?open&openlink=http://vip.regionh.dk/VIP/Slutbruger/Portal.nsf/Main.html?open&unid=X83A1FB349F7AE73EC12578AA002C767A&level=130135&dbpath=/VIP/Redaktoer/RH.nsf/&windowwidth=1100&windowheight=600&windowtitle=S%F8g
PE:
http://vip.regionh.dk/VIP/Admin/GUI.nsf/Desktop.html?open&openlink=http://vip.regionh.dk/VIP/Slutbruger/Portal.nsf/Main.html?open&unid=X01855A0EEFE9C3A2C12578AA002C87A1&level=130135&dbpath=/VIP/Redaktoer/RH.nsf/&windowwidth=1100&windowheight=600&windowtitle=S%F8g
Behandling af urosepsis:
/VIP/Redaktoer/130135.nsf/XBC7BE849B0F1A09BC1257968004940F6?OpenDocument&level=130135&ref=internalVIP