Retroperitoneal tumor, sygeplejevejledning
Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Formål
Vejledningen skal understøtte, at alle patienter, der indlægges til operation for retroperitoneal tumor får tilbudt en ensartet sygepleje, der baserer sig på en faglig vurdering sammenholdt med patientens egen vurdering under indlæggelsen.
Målgrupper og anvendelsesområde
Sygeplejevejledning
Retroperitoneal tumor: Tumor der sidder bag bughulen
ISV: Indledende sygeplejevurdering
Best/ord: Bestilling/ordination
POD: Postoperative døgn
NRS: Numerisk rangskala
VAS: Visuel analog skala
Bromage: Grad af bevægelighed af underekstremiteter i forbindelse med spinalanæstesi og/eller epidural smertebehandling.
Præ samtale i forbindelse med ambulant besøg:
Sygeplejerske præsenterer patienten for indholdet i patientinformationen ”Retroperitoneal tumor”. Patienten vejledes ud fra indholdet i pjecen og det sikres, at pt. føler sig velinformeret.
Der laves ISV og patienten vises rundt i afdelingen. Der oprettes notat i SP om evt. manglende data, og hvad der skal følges op på hvad indlæggelse.
Dagen før indgrebet (forundersøgelse):
EWS udføres.
AOP:
Patient taler med læge som skriver indlæggelsesjournal.
Blodprøver:
Alle Patienter: Hæmoglobin, kreatinin, natrium, kalium, trombocytter, INR, APTT, Type og BAS
Hvis pt har C. testis skal der også tages: Alfa 1 fetoprotein, HCG, LDH.
Urinprøver:
Der tages urin stix. Er urin stixen positiv for leukocytter eller nitrit, adspørges patienten om tegn på urinvejsinfektion. Urinen sendes til D+R efter ordination.
Øvrige prøver:
EKG + røntgen af thorax tages efter ordination.
Anæstesitilsyn:
Anæstesien foretager skærm-prætilsyn dagen inden OP. Det vil sige, at de som udgangspunkt ikke skal se patienterne før på operationslejet.
Ved patienter med komorbiditet såsom resp- eller hjerteproblematikker eller kroniske smerter, da kontaktes koordinerende AN læge på 5-1012, som vurderer om der er behov for at se og tale med patienten dagen før op.
Thomboseprofylakse:
Der tages mål til TED strømper (hvis ordineret) og str. dokumenteres i SP.
Patienten får efter ordination injektion innohep kl. 20 aftenen efter operation, som fortsættes til udskrivelse.
Rasering:
Pt. informeres om, at rasere sig derhjemme aftenen inden operation fra under brystet og ned til de øverste pubeshår. Dette gøres aften inden operationen med elektrisk barbermaskine. Der må ikke bruges barber-skraber, da det kan medføre rifter i huden.
Faste:
Patienten skal faste fra kl. 02 og tørste fra kl. 06. se relevant VIP.
ISV og vejledning:
Sygeplejersken orienterer sig i ISV’en og følger op på manglende data. Der oprettes plejeplan for Retroperitoneal tumor.
Det sikres, at pt. er velinformeret ift. det præ og postoperative operationsforløb ud fra patientinformationspjece. Patienten kan forvente at være indlagt i 2-5 dage.
Ved kræftdiagnose:
Skemaet "Støtte til livet med kræft" udleveres til patienten. Patienten informeres om at der i løbet af indlæggelsen, vil blive tilbudt en behovsvurderingssamtale, hvor skemaet vil danne basis for samtalen.
Patienten informeres om rasering, faste og tørste regler, præoperativt bad og tandbørstning.
Hvis patienten overnatter hjemme inden indgrebet, aftales mødetid og -sted næste morgen.
Medicinpakke frigives i best/ord. Obs at pt., som er til forundersøgelse fredag og skal opereres mandag, da frigives medicinpakke først søndag.
Patienten medgives præmedicin, der informeres medicin og om hvornår det skal tages.
Medgivet medicin og aftaler med patienten, dokumenteres i SP.
Obs om kirurg ønsker at tale med pt. inden han/hun går hjem.
Operationsdagen:
Hvis pt. er nr. 1 på operationsprogrammet gives præmedicin (og evt. patientens egen medicin) med 2 glas saft kl. 06.00. Til nr. 2 og 3 gives præmedicin kl. 08.00.
Evt. blodsukker ved diabetes og GI eller GIK drop efter ordination. Se relevant VIP.
Patienten børster tænder, går i bad og får ren operationsskjorte og underbukser. Sygeplejersken sikrer, at patientens navle er ren og at pt. er raseret korrekt.
Patienten får TED strømper på (hvis ordineret).
Der udføres EWS.
Patienten skal vejes på stuens vægt (noter hvilken) og vægten registreres i SP.
Sygeplejerske sikrer, at patienten har armbånd på, og at der er sengekort og dropstativ på sengen.
Patientens værdigenstande låses inde.
Sygeplejerske sørger for at sagsmappe med labels og transfusionsskema er klar.
Efter operationen:
Patienten kommer retur i afdelingen med CVK, evt. PVK, blærekateter, ilt, epiduralkateter og evt. dræn.
Observationer og pleje:
Alle nedenstående observationer dokumenteres i SP og udføres som minimum 1 gange i hver vagt, hyppigere hvis der er afvigelser fra det normale.
Medicin administreres iht. MDA tidspunkter under hele indlæggelsen.
EWS måles ved ankomst i afdelingen. Herefter følges algoritmen for EWS under hele indlæggelsen.
Smerter og epidural kateter: Pt. har som standard epi-pumpe de to første døgn, som smertebehandling. Pt. observeres for smerter og pt. smertescores ud fra NRS/VAS skala. Ved smerter, kan der gives bolus fra epi-pumpe iht. relevant VIP.
Bromage af underekstremiteterne observeres iht. relevant VIP.
Hud/væv: Operationssårsforbinding observeres for gennemsivning og lades så vidt muligt urørt de første 24 timer. Ved gennemsivning skiftes forbinding sterilt. Se relevant VIP.
Kvalme: Patienten kvalmescores og der gives antiemetika efter behov. Effekten heraf dokumenteres i SP.
Kateter: Urinfarve og udseende observeres. Kateter observeres for korrekt lejring og fixering. Så længe der er væskeskema tømmes kateterpose i hver vagt (kl. 06, 14 og 22).
Der måles og tømmes vagtdiurese (kl. 06, 14, 22) og kun timediurese ved særlig ordination i journal.
IV-adgang: Observation iht. relevant VIP
Dræn: Lejring, drænsekretets mængde og udseende observeres. Der skal som standard IKKE (med mindre andet er ordineret) være sug på drænet det første døgn. Der aflæses drænmængde i hver vagt og tømmes ved behov (kl. 06, 14 og 22). Dræn tømmes altid kl. 06.
Iltkateter: Der observeres for korrekt placering, samt antal liter 02. Ved epidural kateter og hvis patient er sengeliggende, skal patient have 02 de første 24 timer postoperativt, iht. relevant VIP.
Væskestatus: Der oprettes papir-væskeskema på patienten og overføres til SP kl. 14, 22 og 06. Det sikres, at iv-væske fra operationen/POTA er korrekt afsluttet eller videreført til afdelingen i SP. Obs om patienten er i overskud af væske fra operationen.
Kost: Pt. må spise og drikke frit efter operationen og tilbydes fuldkost (skal dog starte forsigtigt ud) og proteindrik x 4 i døgnet.
Kommer patienten op med sonde kan den afklemmes efter ordination og kosten aftales i samarbejde med lægen.
Mobilisering: Patienten mobiliseres til siddende på sengekant/stol og evt. op og stå eller ud at gå samme aften.
Blodprøver: Der bestilles væsketal (kalium, natrium, kreatinin, hæmoglobin) til morgenrunde POD 1.
POD 1:
Smerter og epidural kateter: Pt. observeres for smerter og pt. smertescores ud fra NRS/VAS skala. Ved smerter kan der gives bolus fra epi-pumpe (BT kontrolleres inden og efter) iht. VIP.
Mobilitet/bromage af underekstremiteterne observeres iht. relevant VIP.
Hud/væv: Operationssårsforbinding observeres for gennemsivning. Forbinding over operationssår kan fjernes 24 timer efter operationen, hvis såret er tørt. Sår observeres for infektionstegn. Se relevant VIP.
Kvalme: Patienten kvalmescores og der gives antiemetika efter behov. Effekten heraf dokumenteres i SP.
Kateter: Urinfarve og udseende observeres. Kateter observeres for korrekt lejring og fixering. Så længe der er væskeskema tømmes kateterpose i hver vagt (kl. 06, 14 og 22).
Der måles og tømmes vagtdiurese (kl. 06, 14, 22) og kun timediurese ved særlig ordination i journal.
IV-adgang: Observation iht. relevant VIP
Dræn: Lejring, drænsekretets mængde og udseende observeres. Der aflæses drænmængde i hver vagt og tømmes ved behov (kl. 06, 14 og 22). Det tømmes altid kl. 06. Dræn seponeres efter ordination.
Iltkateter: Der observeres for korrekt placering, samt antal liter 02. Der udføres vurdering af postoperativt iltbehov, se procedure i VIP: Early Warning Score (EWS) - systematisk observation og risikovurdering af indlagte patienter samt dertil hørende handlingsalgoritme.
Væskestatus: Der føres væskeskema og afstemmes i SP kl. 14, 22 og 06. Patienten vejes, gerne på samme vægt som præ-vægt er målt på. Dokumenteres i SP.
Kost: Pt. må spise og drikke frit efter operationen og tilbydes fuldkost (skal dog starte forsigtigt ud) og proteindrik x 4 i døgnet.
Blodprøver: Der bestilles væsketal (kalium, natrium, kreatinin, hæmoglobin) til morgenrunde POD 2.
Tarmfunktion:
Det er væsentligt, at patienten ikke bliver obstiperet. Tarmfunktion observeres. Der påbegyndes laksantia iht. standard medicinpakke.
Mobilisering:
Patienten mobiliseres efter evne. Det forventes at patienten som min. mobiliseres ved måltider samt gangtræner 2 gange dagligt.,
POD 2 og til udskrivelse:
Smerter og epiduralkateter: Epidural kateter seponeres POD 2. Se VIP for instruks.
Hud/væv: Operationssår observeres for infektionstegn.
Kvalme: Patienten kvalmescores og der gives antiemetika efter behov. Effekten heraf dokumenteres i SP.
IV-adgang: Observation iht. relevant VIP. IV-adgang seponeres når der ikke gives iv-medicin længere og pt. drikker og spiser sufficient.
Dræn: Lejring, drænsekretets mængde og udseende observeres. Der aflæses drænmængde i hver vagt og tømmes ved behov (kl. 06, 14 og 22). Det tømmes altid kl. 06. Seponeres efter ordination.
Væskestatus: Væskeskema seponeres POD 2, hvis patient drikker sufficient. Patienten vejes, gerne på samme vægt som præ-vægt er målt på. Dokumenteres i SP.
Kost: Pt. må spise og drikke frit efter operationen og tilbydes fuldkost (skal dog starte forsigtigt ud) og proteindrik x 4 i døgnet.
Tarmfunktion:
Det er væsentligt at patienten ikke bliver obstiperet. Der gives laksantia efter MDA og der vurderes ift. aktuel tarmfunktion behov for øgning eller pausering af dette.
Mobilisering:
Patienten mobiliseres efter evne. Det forventes, at patienten som min. mobiliseres ved måltider samt gangtræner 2 gange dagligt.
Kateter:
Kan efter ordination seponeres POD 2 samtidig med seponering af epi-kateteret.
Udskrivelse:
Patienten skal inden udskrivelsen tilbydes en behovsvurderingssamtale (ved kræftdiagnose) og en GGOP med henblik på postoperativ genoptræning. Formålet med genoptræningen er, at patienten genvinder tabt eller begrænset fysisk funktionsevne. Hvis der er forhold, der gør, at patienten skal behandles/genoptrænes med særlige forholdsregler/restriktioner skrives dette i epikrise af udskrivende læge.
Behovsvurderingssamtalen baseres på forberedelsesskemaet "Støtte til livet med kræft".
Samtalens indhold dokumenteres i SP under notattypen samtalenotat (anvend smart-text: 'Kræft behovssamtale')
Pt. skal samtykke til, at vi sender en GGOP til kommunen. GGOP’en laves i SP. Se Action Card (Genoptræningsplan GGOP).
Identificeres behov, der kræver en kommunehenvisning – laves denne i SP ved hjælp af best/ord: ” Henvisning til kommunal forebyggelse”. Se action card.
Ønsker patienten ikke at deltage i en behovsvurderingssamtale og / eller at få udarbejdet en GGOP dokumenteres dette under notattypen samtalenotat i SP.
Der bliver taget stilling til det ambulante forløb inden udskrivelsen.
Der afholdes udskrivelsessamtale mhp på:
Patienten er orienteret om forholdsregler ved udskrivelsen som anført i skriftlig patientinformation. Denne skal gennemgås med patienten.
Opmærksomhed på om patient har selvopløselige suturer i operationssåret eller tråde/agraffer, som skal fjernes hos egen læge POD10. Medgiv agraf-tang hvis operationssåret er lukket med clips.
Behov for smertestillende efter udskrivelse vurderes i samarbejde med patienten, og der medgives smertestillende/recepter på server iht. dette.
Dokumentation af relevante informationer og aftaler kan dokumenteres i samme samtalenotat som behovsvurderdering (se ovenfor). Relevant smartphrase kan anvendes.
Særligt for patienter der er opereret grundet et Sarkom:
PAL (Patient Ansvarlig Læge) skal tildeles patienten senest inden udskrivelse.
Se i øvrigt afdelingens VIP omkring PAL funktionen PAL
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Faste i forbindelse med anæstesi
Anæstesi og diabetes mellitus - faste og perioperativ behandling hos voksne (operationspatienter)
Cikatricer, observation og behandling
Epidural smertebehandling - sengeafsnit ABD
Early Warning Score (EWS) - systematisk observation og risikovurdering af indlagte patienter samt dertil hørende handlingsalgoritme
Trombose profylakse til urologiske patienter