Nefrektomi: kirurgisk indgreb
Definition:
Nephrectomia KKAC 00/ Nephroureterectomia KKAC 20 / laparoskopisk nefrektomi kkac 01/ evt suppleret med trombektomi i vena cava inferior KPHE 30
Operativ fjernelse af nyren.
Ved simpel nefrektomi fjernes kun nyren, ved radikal nefrektomi medtages også fedtkapsel, hiluslymfeknuder og binyre. Ved tumor i pelvis foretages desuden fjernelse af ureter (nefroureterektomi). Ved tumor trombe i vena cava fjernes denne sammen med nyren – den øvre afgrænsning af trombe afgør om indgrebet kan foretages på egen operationsgang, eller om det er nødvendigt med thoraxkirurgisk assistance til afklemning af cava kranielt for leveren eller om der skal iværksættes ekstrakorporal cirkulation med fjernelse af intracardielle tumormasser.
Indikationer:
1) Renalcellekarcinom (evt radikal nefrektomi)
2) Transitiocellulært karcinom i pelvis renis eller ureter (nefroureterektomi)
3) Andre årsager: Ophævet nyrefunktion + smerter, blødning, nephrogen hypertension, sten (simpel nefrektomi)
Præoperativt:
Diagnostik: CT urografi, evt. ultralydsskanning evt. i.v. urografi, rtg. af thorax, renografi, evt. biopsi.
Ved renalcellecarcinom bør CT-scanning af abdomen og rtg af thorax foreligge. Når operationen skal foregå på thoraxkirurgisk afdeling, skal der foreligge ekkokardiografi præoperativt, og al trombocytaggregationshæmmende behandling skal seponeres 1 uge før indgrebet.
Ved urotelcancer bør der være foretaget ureteroskopi med biopsi.
Hb, LDH, ioniseret calcium, neutrofile granulocytter, S-elektrolytter, creatinin, BAS-test, CRP, urin stiks og evt D+R .
Stillingtagen til TED strømper og tromboseprofylakse. Mundtlig og skriftlig patientinformation. Patienter med indvækst i cava informeres om risiko for peroperativ mortalitet på 5-10%. Sidemarkering på abdomen. Anæstesitilsyn, information om accelereret forløb med forventning om udskrivelse 3-4. dagen for åben kirurgi, 2-3 dagen ved laparoskopisk adgang.
Procedure:
I langt de fleste tilfælde benyttes transperitoneal adgang:
Fordele : direkte adgang til nyrehilus med karrene foretrækkes til radikal nefrektomi og nefroureterectomi.
Pt. lejres på ryggen. Lejet kan indstilles med ”nyreknæk” ved behov. Tværincision under curvaturen, kan forlænges lateralt. Ved bilaterale tumores og ved venstresidig tumor med cavaindvækst anvendes midtlinieincision. Colon løsnes lateralt og den pågældende flexur tages ned. Nyrehilus og karrene frilægges som det første. Karrene deles helst enkeltvis, begyndende med a. renalis, forsørges med ligatur og gennemstikning (stor anastomisk variation i blodforsyningen med polarterier og aberrante kar). Herefter frilægges nyren inkl. fedtkapsel, ureter frilægges og deles lavt, og præparatet fjernes. Evt. dræn i nyrelejet, der lukkes på sædvanlig vis i bugvæggen.
Nefroureterektomi: foretages som regel robot assisteret, specielt ved mindre tumorer. Ureterostiet reseceres og åbningen i blæren oversyes og tæthed tæstes med salt vand. Postoperativt gives Mitomycin skylning.
Ved tumortrombe i vena cava: Man frilægger vena cava over og under begge nyrevener, nyrevenerne frilægges. Der lægges bændel omkring den kontralaterale nyrevene og omkring cava kranielt og caudalt for nyrevenerne. Hvis den intracavale tumor er begrænset, kan den digitalt manipuleres til nyrevenens indløb i cava således at en vinklet tang kan anbringes centralt for tumor, som derefter kan fjernes en bloc med nyren.
Hvis den intracavale tumor er stor, må man fjerne nyren under afklemning af den pågældende nyrevene (og tumor) med Satinsky tang. Derefter afklemmes kontralaterale nyrevene og cava kranielt og kaudalt for tumortromben, som fjernes, hvorefter cavotomien lukkes med prolene 4-0.
Når tumormasserne i cava strækker sig op cranielt for levervenerne foretages operationen med thoraxkirurgisk assistance med tang på cava over diafragma, hvorefter man digitalt løsner tumor i cava nedefra og trækker den ned.
Lateral adgang
Fordele : God adgang til nyrepelvis, extraperitonealt indgreb. Pt. lejres i sideleje og nyreknæk.
Ved simpel nefrektomi spaltes Gerotas fascie, og nyren frilægges.
Ureter lokaliseres, markeres med bændel og ureter deles så langt distalt som muligt. Karrene forsørges og nyren kan fjernes.
Laparoskopisk adgang
Fordele: mindre kirurgisk traume. Især egnet til nefrektomier af benigne årsager og til mindre nyretumores. Pt. lejres på siden med den afficerede side opad og nyreknæk. Der åbnes til peritoneum, indføres port og etableres pneumoperitoneum. Derefter anbringes efter forholdene yderligere 2 eller 3 porte under synets vejledning. Den relevante colonflexur tages ned, man opsøger karrene i hilus, efter at disse er frilagt og forsørget klipses og deles ureter, nyren frilægges og fjernes i endobag via 2 forenede porthuller.
Postoperativt:
Generelt skal patienter efter nyreoperation dagen efter operationen have kontrolleret Hb og kreatinin. Afhængigt af disse værdier beslutter stuegangsgående læge, hvornår næste kontrol skal tages. Stiger creatinin postoperativt til mere end 150 skal der specifikt tages stilling til den videre medicinering.
Patienten følger et accellereret postoperativt program, dersom afdelingen tillader det:
Operationsdagen: Mobilisation på sengekanten om aftenen, spise og drikke efter evner, paracetamol 1000 mg per os hver 6. time, magnesia 500 mg hver 12. time (fortsættes de følgende dage). Oxycontin 10 eller 20 mg x 2 efter vægt.
1. postoperative dag: KAD seponeres og dræn seponeres, hvis der ikke er frisk blødning. CAVE NEFROURETHEREKTOMI!!! Mobiliseres mere end 4-6 timer og normal føde + 4 proteindrikke samt mere end 2000 ml væske per os.
2. postoperative dag: Epiduralt kateter fjernes om morgenen, mobiliseres mere end 8 timer og kost som 1. dagen. Udskrivelsen planlægges.
3. postoperative dag: Fuldt mobiliseret. Normal fødeindtagelse incl. 4 proteindrikke. Fortsætter med magnesia yderligere 3 dage, hvis ikke der er diarré. Udskrives over middag.
14. postoperative dag: Ses i ambulatoriet til mikroskopisvar og evt suturfjernelse.
Kontrol efter renalcellecarcinom:
Afhænger af stadie og tumorgrad, samt pt.s tilstand. Pt der har fået foretaget nefronbesparende kirurgi skal have foretaget renografi efter 3 mdr, med mindre pt kun har én nyre.
Udfra patologi udgraderes Leibovich scor.
Scor < 2- lav risiko: årlig follow up med UL + rtg Thorax i 5 år
Scor 3-5 - middel risiko: ½ årlig follow up med CT thorax og abdomen i 3 år, derefter årligt i yderligere 2 år.
Scor >= 6 høj risiko : hver 3. mdr i 1. år , hver ½år i yderligere 2 år derefter årligt i 2 år, evt. længere.