Vurderingsskemaer

Sygeplejen dokumenteres primært i vurderingsskemaer. Her dokumenteres daglige observationer, udførte handlinger, effekt af sygeplejen og evt. evaluering af handlinger/plejeplanen. Data indtastet her vil kunne genfindes andre steder i journalen, hvor de er relevante og giver mening i øvrige dokumentationssammenhænge. Vurderingsskemaerne giver mulighed for at følge udvikling og mønster over tid i relation til den enkelte patients aktuelle tilstand.

Det anbefales, at alle sygeplejersker i Afdeling for Urinvejskirurgi har følgende vurderingsskemaer:

• ”Uro vurdering/pleje”
• ”Indgift/udgift”
• ”Vurdering/pleje”
• ”Screeninger”
• ”Ernæring”
• ”Luftveje/dræn/adgange”
• ”Urostomi”
• ”IP Blodtransfusion” (skjules, hvis der ikke er data)
• ”BS/Diabetes” (skjules, hvis der ikke er data)
• ”Plejeforløbsplan”

Dokumentation af plejeplaner

Patienten skal enten følge en standard plejeplan eller en individuel plejeplan.

Der arbejdes på, at de indgrebsspecifikke sygeplejevejledninger (VIP’er) bliver udformet som en standard plan for sygeplejen. VIP’en anvendes således som patientens plejeplan med relevante mål og vurderingsområder samt frekvens for dokumentation af relevante observationer og handlinger. Standard plejeplanen er gældende fra indlæggelse til udskrivelse.

Dokumentation af sygeplejen ift. den oprettede plejeplan herunder udførte observationer, handlinger, effekt og evt. evalueringer dokumenteres som minimum x 1 i DV og AV i relevante vurderingsskemaer. Se særskilt afsnit om ”Dokumentation i NV”.

Dokumentation i NV

• Udførte handlinger og observationer ud fra patientens opståede behov og status
• Specifikke ordinationer
• EWS og andre algoritmer (f.eks. smerter) (findes på opgaveliste)
• Opgaveliste gennemgås

• Patienten aktuelle søvnmønster i vurderingsskema ”Uro vurdering/pleje” x 1/NV

• Væskebalance kl. 6 inkl. indtastning af perspiratio

Notater

Notater skal anvendes, når der er behov for uddybende informationer samt planlægning, som er vigtig for den videre pleje og behandling af patienten. Al dokumentation under notattyper opstilles med overskrift ud fra vurderingsområderne:

”Bevidsthed/neurologi”, ”Respiration”, ”Cirkulation”, ”Hud og Slimhinder”, ”Funktion og Aktivitet”, ”Sanser”, ”Udskillelse”, ”Søvn og Hvile”, ”Åndeligt og Kulturelt”, ”Seksualitet”, ”Smerter”, ”Kommunikation”, ”Ernæring”, ”Psykisk”, ”Psykosocialt”, ”Socialt”.

Det er betydningsfuldt, at der anvendes relevante og ensartede notattyper, så dokumentationen nemt kan genfindes. Se nedenfor.

Notattyper til brug ved sygeplejedokumentation

Vurderingsskemanotat

Anvendes til kliniske beslutninger og faglige overvejelser truffet på baggrund af data i vurderingsskemaet eller evt. resultatet/evaluering af en plejeplan.

F.eks. ”Smerter: Ptt har haft behov for meget pn smertestillende. Der må udarbejdes en smerteplan til stuegang.” 

Notatet kan tilgås direkte i vurderingsskemaet. Markeret data kan indhentes i notatet. Øvrige vurderinger, kliniske beslutninger og/eller overvejelser beskrives under de indhentede data. Kan også tilgås via ”Notater”.

Her kan også dokumenteres om handlinger/observationer i forbindelse med hjertestop.

Patientplannotat

Følgende er ikke trådt i kraft endnu

Ved indlæggelsen laves ”Patientplannotat” i SP hvor det dokumenteres, at sygeplejen under indlæggelsen vil følge planen, som den er beskrevet i den indgrebsspecifikke VIP (navn på VIP). Når der oprettes en standard plejeplan, markeres dette på dagssedlen Under ”PLAN” med ”Standard plejeplan”.

Hvis patienten har behov for en individuel plejeplan eller hvis der er afvigelser fra standardplanen, dokumenteres dette som et ”patientplannotat”. Det kan fx være beskrivelse af en specifik procedure eller plan ift. sårpleje, skyl, ernæring, mobilisering eller lignende. Når der oprettes en individuel plejeplan, markeres dette på dagssedlen under ”PLAN” med ”Individuel plejeplan”.

Samtalenotat

Anvendes til strukturelle/formelle og koordinerende samtaler. Her kan dokumenteres indhold og beslutninger af samtaler mellem patient/pårørende og sygeplejersken.

Anvendes som notattype ved indlæggelsessamtale og udskrivningssamtale.

Anvendes til dokumentation af behovsvurderingssamtaler inkl. GGOP, eller afslag på dette. Anvend smart-text: 'Kræft behovssamtale'.

Resumé

Resumé anvendes til at opsummere plejeforløb med formålet at skabe kontinuitet og overblik ved indlæggelser, der varer mere end en uge eller ved komplekse forløb. Skrives én gang ugentligt, torsdag. Resuméet skrives af den sygeplejerske som passer patienten om torsdagen.

Resuméet er bagudrettet. Resuméet beskriver patientens aktuelle status for hvert vurderingsområde, den udførte pleje og behandling, observationer, hvad har ændret sig og evalueringer af sygeplejen. Brug SmartPhrase: ”.resumespluro”.

F.eks. ”Hud og slimhinder: Såret er i heling efter ændret behandling fra oprensning 2 x ugentligt til daglig oprensning.” el. ”Funktion og aktivitet: Kan nu gå uden hjælpemidler”

Procedurenotat

Anvendes af ambulatoriesygeplejersker samt på aften/weekend/nat akutprogrammet, til dokumentation af handlinger og observationer på ambulante patienter.

F.eks. kateterskift eller skyl på kateter.