Dokumentation af sygeplejen i Urologisk Afdeling

Genveje til indhold

Formål

Målgruppe og anvendelsesområde

Definitioner

Fremgangsmåde

Læsning af sygeplejedata på patient
Dokumentation ved indlæggelse
Dokumentation af sygeplejedata på indlagt patient
Dokumentation ved udskrivelse
Navigatorer
Dokumentation af telefonisk kommunikation (ikke indlagt patient)
Kommunikation til intern brug

Ansvar og organisering

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

Bilag

Formål

Det sygeplejefaglige personale skal på baggrund af journalen (SP) kunne redegøre for patientens tilstand, hvilke overvejelser der er gjort, hvilken pleje og behandling der er planlagt og hvilken pleje og behandling, der er udført samt resultatet heraf. Formålet er at sikre kontinuitet, sammenhængende patientforløb, sikkerhed og kvalitet i forbindelse med pleje og behandling af patienter, herunder behandling der udføres på delegation.

Formålet med denne vejledning er, at understøtte en systematisk og ensartet dokumentation af den indledende sygeplejevurdering mhp sygeplejefaglige interventioner, oversigt over planer for sygeplejen, status for sygeplejen til patienten samt journalføring, så patientoplysninger let kan genfindes i Sundhedsplatformen (SP).

Tilbage til top

Målgrupper og anvendelsesområde

Sundhedspersonale i Afdeling for Urinvejskirurgi på Rigshospitalet i Region Hovedstaden, der varetager

dokumentation gældende for sygepleje.

Dette er et tillæg til den regionale vejledning om sygeplejefaglig vurdering og journalføring.

Hjælp og vejledning

Der er i afdelingen udarbejdet ”Action Cards”, der er korte vejledninger til ”how to do” i SP inden for forskellige områder. Disse er udarbejdet ud fra SP-manualer, forenklet og lokaltilpasset.

De opdaterede Action Cards kan til enhver tid findes på P-drevet. Dokumentationsgruppen vil desuden sørge for, at der forefindes laminerede udgaver tilgængeligt på sygeplejekontorerne.

Alle SP-manualer kan fremsøges i SP under Dashboard ikonet.

Opsætning

SP-nøglepersoner i sygeplejen kan være behjælpelige med at opsætte SP til den anbefalede opsætning, som denne vejledning beskriver.

Tilbage til top

Definitioner

Pt.: Patient

Rover: Håndholdt ”PDA” som bruges til administrering af medicin, opsætning af iv-væske og almen dokumentation som EWS og vurderingsskemadata.

LDA (Luftveje, dræn, adgange): Betegnelse for diverse dræn, kateter, pvk, sonde etc.

DV: Dagvagt

AV: Aftenvagt

NV: Nattevagt

PFP: Plejeforløbsplan

USR: Udskrivningssrapport

”IDG” ”Inden for Definerede Grænser”

”X” (afvigelser fra IDG):”Afvigelser fra IDG”

Betydningen af IDG for det enkelte vurderingsområde kan læses i rækkeoplysningerne i vurderingsskemaet. Hvis patientens tilstand ikke er IDG dokumenteres der ”X” og relevante observationer af patienten/handlinger dokumenteres i vurderingsskemaet.

Tilbage til top
Fremgangsmåde

Læsning af sygeplejedata på indlagt patient

Det anbefales primært at anvende ”Mine patienter”, diverse ”Rapporter” under ”Resume”, ”Vis journal” og ”Opgaveliste” til daglig læsning og orientering om patientens pleje, behandling og planer. I det følgende uddybes hver del.

###TABEL_1###

Dokumentation ved indlæggelse

I det følgende beskrives hvilke dokumentationsredskaber, som det anbefales at anvende ved indlæggelse af en patient.

###TABEL_2###

Dokumentation af sygeplejedata på indlagt patient

Vurderingsskemaer, plejeplaner, notat-typer og dokumentation i NV

I det følgende uddybes dokumentationen af sygeplejedata, herunder vurderingsskemaer, plejeplaner, udvalgte notat-typer samt en beskrivelse af den anbefalede dokumentation i NV. Efterfølgende uddybes Opgaveliste, Indgift og udskillelse, Ernæring og ernæringsscreening og dokumentation af klargøring af patient til OP.

I DV og AV (se særskilt afsnit om ”Dokumentation i NV”) dokumenteres der som minimum x 1/vagt relevante observationer, handlinger og evalueringer af sygeplejen på alle sine tildelte patienter ift. følgende vurderingsområder:

Udskillelse (Afføring og kateterfunktion og/eller vandladning)
Smertescoring samt re-scoring ved smerter
Kostindtag
Kvalme
Funktion og aktivitet

For operationspatienter også:

Forbinding- og/eller sår

Derudover bør du orientere dig i den relevante indgrebsspecifik sygeplejevejledning (VIP) for indgrebsspecifikke problemstillinger, observationer og handlinger, hvor der ligeledes beskrives hvad der skal dokumenteres.

###TABEL_3###

Opgaveliste

I det følgende beskrives aktiviteten ”Opgaveliste”. Det anbefales, at listen gennemgås i hver vagt.

Man kan se en samlet opgaveliste for alle sine patienter, ved at åbne listen ”Mine patienter” og derefter klikke på ikonet ”Opgaveliste” i værkstøjslinjen. Ønsker man kun at se opgavelisten for én enkelt patient, tilgås den via aktiviteten ”Opgaveliste” i patientens journal.

###TABEL_4###

Indgift og udskillelse

Gælder for alle patienter, som har ordineret et væskeskema enten efter individuel ordination eller som standard jf. indgrebsspecifik VIP/standard plejeplan.

###TABEL_5###

Ernæring og ernæringsscreening

###TABEL_6###

Dokumentation af Klargøring til operation og ved retur fra OP

###TABEL_7###

Dokumentation ved udskrivelse

I det følgende beskrives hvordan udskrivningsplanlægning dokumenteres og videregives til en anden sygeplejerske. Det beskrives kort, hvornår der skal sendes plejeforløbsplan (PFP) og udskrivningsrapport (USR). Efterfølgende uddybes hvordan et Samtalenotat ifb. udskrivelsen og samtale herfra kan struktureres.

Udskrivningsplanlægning

###TABEL_8###

PFP og USR

###TABEL_9###

Se relevante Action Cards.

Se særskilt vip om PFP og USR og andre aftaler: Hjemmepleje - Hospitalsmeddelelser og Korrespondancemeddelelsen for indlagte patienter, der modtager kommunale ydelser (Vejledning og quickguide kan ses her).

Udskrivelsessamtale, genoptræningsplaner (GGOP) og behovsvurderingssamtaler

###TABEL_10###

Navigatorer

Nedenfor ”opridses” kort handlinger/funktioner i aktivitetsknappen: ”Navigatorer”.

###TABEL_11###

Dokumentation af telefonisk kommunikation (ikke indlagt patient)

###TABEL_12###

Kommunikation til intern brug

I det følgende beskrives udvalgte værktøjer som anvendes til intern kommunikation for sygeplejen i Afdeling for Urinvejskirurgi.

###TABEL_13###

Tilbage til top

Ansvar og organisering