Blæretumorer: Behandling og kontrol
Diagnosekoder:
DZ031H2: Obs pga. mistanke om kræft i blære
DZ031H2R: Obs pga. mistanke om recidiv af kræft i urinblære
DD095: Ta tumor (noninvasiv blæretumor)
DD090: CIS
DC679: Blærekræft (T1-T4)
DD303: Godartet tumor i blære (f.eks. inverteret papillom eller metaplasi- men IKKE Ta)
TNM-klassifikation og yderligere information: http://www.skejby.net/DaBlaCa-web/DaBlaCaWEB.htm
Nyhenviste patienter:
Udredes med CT urografi og flexcystoskopi. Anamnese inkl. vandladningssymptomer, tobaksforbrug og relevant erhvervseksponering samt tidligere operationer og strålebehandling. Performance status vurderes. Desuden exploratio rectalis på mænd/GU hos kvinder (kan også udføres ved TUR-B).
Hvis der er helt oplagt blæretumor på CT urografi kan flexcystoskopi undlades forud for TUR-B.
Patienter, som er ASA 2 eller derunder og er selvhjulpne, hvor der forventes ukompliceret TUR-B, og som forventes at kunne gå hjem samme dag, kan bookes på fasttrack leje hvor de møder direkte i POTA og gå hjem derfra efter operationen. Brug gerne smartphrase " RHUROGULTURB".
TUR-B:
Præoperativt: BAS -test og blodtype. AK behandling pauseres. Narrow band imaging (NBI) har erstattet fluorescenscystoskopi (Hexvix) og bør være tilgængelig ved alle TUR-B’er.
Bakteriuri behandles forud for operation, hvis det påvises i urindyrkning. Profylaktisk antibiotika gives peroperativt iv (f.eks. pip-tazo 4/0,5 g iv engangs) ved større resektioner, behov for instrumentering af øvre urinveje, eller ved positiv urindyrkning. Tidligere dyrkninger bør influere på valg af antibiotika.
Skopet indføres under synets vejledning. Ved påvisning af blæretumor foretages resektion af alle tumores, biopsi fra urethra posterior (pars prostatica over colliculus hos mænd) og selected site biopsier eller NBI guidede biopsier.
Bimanuel eksploration før og efter resektion med patienten i anæstesi. Det beskrives, hvorvidt pt menes makroradikalt opereret. Evt. resttumor og dens fiksation til naboorganer og bækkenvæg beskrives. Palpabel tumor efter resektion eller stase af øvre urinveje tyder på stadium T3 eller mere avanceret tumor.
Der kan lægges KAD efter større TURB, som fjernes når urinen er klar. Mange patienter vil dog kunne klare sig uden kateter. Der bør ikke anvendes suprapubisk drænage i forbindelse med indgrebet, og retrograd tubulering af ureteres i forbindelse med TUR-B (undtagen hos patienter med simultane ureter/pelvis tumorer) bør undgås. Nefrostomi er således første valg ved behov for aflastning af øvre urinveje hos patienter med blæretumor.
Postoperativ mitomycininstillation bør gøres inden for 24 timer, helst inden for 6 timer, kan nedsætte recidivhyppighed. Der er størst effekt af dette ved lavrisiko sygdom dvs. primært mistænkt pTa low grade, solitær tumor under 3 cm, og kun ved makroradikalt reseceret sygdom. Må ikke gives ved makroskopisk hæmaturi, eller ved mistanke om perforation af blærevæg. Patienterne vil normalt kunne gå hjem samme dag.
Blæretumor
Plan efter TUR-B, ud fra histologisvar:
Nedenstående gælder for klassisk urotelialt karcinom. Hvis der er tale om anden histologi skal planen konfereres.
pTa low grade:
Behandling:
Ingen udover TUR-B ved lavrisiko sygdom (se EORTC tabel længere nede til klassificering af blæretumores i lav-, mellem- og højrisiko sygdom). Der kan ved intermediær risiko sygdom opstartes mitomycinskylning ambulant, se separat instruks.
Kontrol:
Ambulant cystoskopi 4 måneder efter TUR-B. Hvis intet recidiv øges intervallet til 8 måneder og derefter 12 måneder (4-8-12 reglen http://www.urologi.dk). Patienterne kan afsluttes efter 5 års recidiv frihed. Hvis recidiv tilbydes ny TUR-B. Hvis der er tale om ganske små forandringer kan de evt. fjernes med biopsitang ved flexcystoskopien. Der er normalt ikke indikation for at sende urin til cytologi.
pTa high grade eller CIS:
Behandling:
Ved udbredte pTa high grade tumores, manglende makroradikal resektion, eller pTa high grade hvor der ikke er påvist detrusormuskel i præparatet, foretages re-TUR-B snarest. Ved high grade tumor og/eller CIS ved re-resektion opstartes ambulant BCG skylning, se separat instruks. Ved påvisning af CIS i urethra prostatica eller i prostatas udførselsgange bør TUR-P eller cystektomi overvejes.
Hvis det drejer sig om recidiv af CIS eller progression under skyllebehandling skal pt. evalueres med henblik på cystektomi.
Kontrol:
Cystoskopi kontrol hver 4. måned i 2 år, derefter følges 4-8-12 reglen. Der sendes urin til cytologi ved kontroller, værdien af dette er størst ved CIS. Kontrollen er som udgangspunkt livslang, men udvalgte patienter kan afsluttes efter 5-10 års recidivfrihed.
pT1a med normale selected site biopsier:
Behandling:
Re-TUR-B snarest, hvis der ikke er indikation for cystektomi, dvs. ved mindre solitære pT1a tumorer med klassisk urotelialt carcinom. Hvis der udelukkende er pTa-tumor eller CIS ved re-TUR-B kan patienten tilbydes BCG skylning ambulant, se separat instruks. Hvis der ved re-TUR-B stadig er pT1 skal cystektomi overvejes.
Kontrol:
Som ved pTa high grade eller CIS. Ved recidiv eller progression evalueres med henblik på cystektomi.
Highest risk patienter med en eller flere af følgende: pT1+CIS, multifokal pT1, pT1 ved re-resektion, lymfovaskulær invasion, dyb propria invasion (pT1b), variant histology (f.eks. sarkomatoid): Evalueres med henblik på cystektomi.
pT2-4a:
Evalueres med henblik på cystektomi evt. forudgået af neoadjuverende kemoterapi. Kriterierne for neoadjuverende kemoterapi er i skrivende stund alder højst 75 år og GFR mindst 60 mL/min. Hvis pt ikke er fit for cystektomi, eller ikke ønsker dette, kan der henvises til onkologer med henblik på strålebehandling, evt. kemostrål.
pT4b tumor/TxN2-3/dissemineret sygdom metastaser:
Henvises til onkologisk afdeling med henblik på kemoterapi. For udvalgte patienter kan der blive tale om ny vurdering med henblik på cystektomi efter kemoterapien, hvis der er regression af sygdommen, eller med palliativt sigte.
Patienter med inkurabel blærekræft på grund af nedsat almen tilstand eller komorbiditet kan tilbydes palliativ strålebehandling af blæren. Behandlingen gives med henblik på lokal kontrol eller som oftest ved lokale symptomer specielt hæmaturi, frequency, dysuri og smerter. I sjældne tilfælde kan palliativ cystektomi og/eller urinafledning komme på tale.
Immunterapi kan komme på tale hos patienter, som ikke er fit til platinbaseret kemoterapi, eller som 2. linje behandling.
For pt hvor cystektomi overvejes:
Cystektomi med lymfadenektomi er førstevalg som kurativt intenderet behandling af invasiv blærecancer. PET CT bør foretages ved mistanke om N+ sygdom på CT-scanning, idet ca 30 % af disse patienter vil have fjernmetastaser på PET som ikke er synlige på CT.PET CT er ikke nødvendigt som standardudredning. Der skal altid konfereres med gult team før pt sættes til cystektomi. For patienter, der oplagt ikke er egnet til cystektomi, eller som ikke ønsker cystektomi, kan henvises til onkologisk behandling eller palliativt forløb.
Kontrol efter cystektomi:
Årlig renografi indtil 5 år postoperativt, samt klinisk kontrol og årlige blodprøver (væsketal, B12). Urinafledte patienter er som udgangspunkt tilknyttet urologisk afdeling livslangt. Kontrolscanninger tilpasses patientens sygdomsstadium. Se http://www.skejby.net/DaBlaCa-web/DaBlaCaWEB.htm. Billeddiagnostik fremskyndes, hvis pt har symptomer, der giver mistanke om recidiv.
Kontrol efter bestråling:
Cystoskopi med biopsier 3-4 måneder efter afsluttet stråling, men biopsier kan undlades hvis pt ikke er kandidat til yderligere behandling. Cytologi her er af ringe værdi. Er der benigne forhold efter bestråling, kontrolleres patienten på lokalt sygehus. Se http://www.skejby.net/DaBlaCa-web/DaBlaCaWEB.htm.
Synligt tumorvæv ved kontroller bør reseceres. Er der efter strålebehandling CIS, pTa high grade eller pT1a sygdom, kan BCG skylning komme på tale. Har patienten svære lokale symptomer efter strålebehandling, eller invasiv restsygdom, kan salvage cystektomi overvejes.
EORTC tabel:
Score 0 = lav risiko, Score 1-6 = intermediær risiko, Score > 6 = høj risiko
Både CIS og T1 er per definition høj r