Indikation	Tunnelerede katetre anlægges hos patienter, der har brug for et CVK i længere tid. Anlæggelsen er en lægeordination og skal begrundes og dokumenteres i patientjournalen. Overvejelser ved valg af katetertype
Informeret samtykke	Lægen, som foretager indgrebet, er forpligtet til at indhente informeret samtykke og dokumentere dette i patientjournalen (eller på anæstesiskemaet ved perioperativ anlæggelse). Se RegionH vejledning: Informeret samtykke til behandling
Forberedelse af patient	Præoperativ forberedelse af patient: Patientjournalen skal indeholde informeret samtykke, indikation, relevante blodprøvesvar (som hovedregel aktuel thrombocyttal og INR). Der kan forekomme centerspecifikke afvigelser. Blodprøver på børn efter ordination Patienten skal være synligt ren svarende til indstikssted Patienten skal have rent tøj på Sengetøj skal være synligt rent Dropstativ påsættes sengen Ved kraftig hårvækst ved indstiksområdet skal området klippes på stamafsnit Ved anlæggelse i generel anæstesi skal patienten faste efter gældende retningslinjer. AK-behandling (eller påvirket koagulation i øvrigt): INR tilstræbes under 1,5. Ved trombocytaggregationshæmmende medicin kræves en uges behandlingspause inden anlæggelse af et tunneleret kateter. Ved trombocytopeni vurderes behov for trombocyttransfusion i henhold til de lokale instrukser eller ved samråd mellem den ordinerende- og anlæggende læge Transport: Patienter med behov for ledsagelse skal ledsages af personale fra stamafdeling i henhold til lokale instrukser Relevant monitorering og påkrævet behandling fortsættes i hele forløbet Identifikation af patient: Forud for tunneleret CVK-anlæggelse identificeres patienten af to sundhedsfaglige personer. (se endvidere - Sikkerhed ved invasive og kirurgiske procedurer, herunder operation Antibiotikaprofylakse: Antibiotikaprofylakse anvendes ikke rutinemæssigt
Booking og dokumentation	Tunneleret CVK-anlæggelse og skift foretaget på operationsgang bookes i Orbit. Dokumentation føres i patientjournalen, der noteres: Anvendt adgangsvej Anvendt udstyr (ultralyd, røntgengennemlysning) Anvendt anæstesiform Anvendt katetertype Komplikationer (f.eks. arteriepunktur) Evt ordination af røntgenkontrol Lumenstørrelse på kateter, -hvis muligt deadspace Hvornår kateter må bruges Tidsinterval til suturfjernelse
Anlæggelse af CVK	Anlæggelse af tunneleret CVK foretages af læge uddannet hertil. Lokalitet: Tunnelerede CVK’er skal anlægges på en operationsstue, hvor hygiejniske retningslinjer for operative indgreb følges. Valg af kateter: Behandlende afdeling i samråd med operatøren Af infektionsmæssige årsager skal der vælges katetre med så få lumina som muligt Katetre, som er imprægneret med antimikrobielle midler, har ikke nogen infektionsforebyggende effekt og anbefales ikke grundet risiko for anafylaksi Valg af indstikssted: V. jugularis eller v. subclavia bør vælges frem for v. femoralis. Valget af indstiksted foretages under hensyntagen til risiko for mekaniske komplikationer (pneumothorax, hæmothorax, thrombose, luftemboli), infektionsrisikoen, pleje og patientkomfort og den patientspecifikke venestatus Ved genanlæggelse af tunneleret CVK, i forbindelse med kateterrelateret infektion, skal der anvendes nyt indstikssted, dog under hensyntagen til risikoen for mekaniske komplikationer
Medicinsk udstyr til anlæggelse	Se lokal operationsvejledning
Udstyr	Ultralydsudstyr bør ved anlæggelse anvendes rutinemæssigt, da det giver en betydelig reduktion i komplikationer. Under proceduren anvendes røntgengennemlysning
Procedure	Se lokal operationsvejledning
Katetrets beliggenhed	Der tilsigtes normalt en beliggenhed med spidsen af det tunnelerede CVK i den distale del af vena cava superior/overgang til højre atrium. Femoraliskatetre bør ligge med spidsen i vena cava inferior, det vil typisk kræve et kateter på mere end 20 cm's længde
Observationer efter anlæggelse	Efterfølgende skal patienten observeres i mindst 2 timer med hensyn til: Respirationsfrekvens og -besvær Smerter, - respirationssynkrone Hæmatom/hævelse v. indstikssted Gennemsivning af forbinding Observationerne dokumenteres i patientjournal. Ukompliceret anlæggelse med brug af ultralyd tillader, at patienten umiddelbart efter anlæggelsen kan transporteres til røntgen- og/eller sengeafdelingen uden ledsagelse.
Komplikationer	Komplikationer umiddelbart efter anlæggelse: Tunnelblødning Pneumothorax Hæmothorax Hæmatom på hals med risiko for kompression af luftveje Ved mistanke om komplikationer kontaktes stamafdelingens læge, der vurderer patientens tilstand.
Røntgenkontrol	Der foretages rutinemæssig røntgenkontrol på operationsafsnittet eller på Radiologisk Klinik med henblik på beliggenhed. Den endelige vurdering af katetrets beliggenhed skal foretages af en læge på baggrund af røntgendokumentation. Placering af tunelleret CVK dokumenteres i journal.
Pleje af tunelleret CVK	Ansvar: Al pleje af tunelleret CVK foretages af personale, som er oplært i procedurerne. Herunder: Forbindingsskift Inspektion af indstikssted Indgift af lægemidler Blodprøvetagning Heparinisering Håndtering af infusionsvæsker, infusionssæt og tilkoblinger Generelle principper og forholdsregler: Al omgang med CVK indledes og afsluttes med hånddesinfektion. Begræns til- og frakoblinger Begræns blodprøvetagning Alle sprøjter, propper etc. kasseres efter en gangs brug De adgange, der ikke anvendes, skal lukkes med steril prop som erstattes med ny steril prop hver gang den har været fjernet. Steril prop skal skiftes ved synlig forurening Adgangsport skal være desinficerbar Adgangsport skal desinficeres før og efter anvendelse med klorhexidinsprit 0,5 % i minimum 5 sekunder Ved anvendelse af nålefri membran bør denne være med splitseptum og gennemsigtig så det kan ses om den er skyllet ren. Membranen bør være flad og have tætsluttende kanter Nålefri membran bør desuden have direkte væskeflow og være neutral ved frakobling (uden positivt eller negativt tryk) Nålefri membran skal skiftes ved synlig forurening eller synligt blod Nålefri membran skiftes altid ved skift af infusionssæt, efter blodtransfusion eller blodprøvetagning Når CVK ikke er i brug, skal lukkemekanismerne på det tunnelerede CVK altid være lukket.
Håndhygiejne	Hånddesinfektion skal foretages før og efter al kontakt med CVK'et (se VIP: håndhygiejne og brug af handsker) Herunder: Forbindingsskift Inspektion af indstikssted Indgift af lægemidler Blodprøvetagning Håndtering af infusionsvæsker, infusionssæt og tilkoblinger
Bad	Tunnelerede CVK bør ikke nedsænkes under vand. Karbad, svømmehal, havbad frarådes. Ved brusebad skal indstikssted med forbinding og adgangsporte beskyttes mod vand med badeplaster eller anden vandafvisende forbinding. Vigtigt at det klæber helt tæt opadtil. Er forbindingen våd/løs efter brusebad anlægges ny forbinding ved aseptisk teknik Tunnelerede katetre med ophelet indstikssted behøver ikke forbinding, og patienter med disse katetre kan derfor gå i brusebad uden vandtæt plaster over indstiksstedet, men adgangsporten skal beskyttes mod vand.
Valg af forbinding og forbindingsskift	Tunnelerede CVK’er med cuff, hvor indstiksstedet er helet op, behøver ikke forbinding. Indtil indstiksstedet er helet op anvendes steril og tætsluttende forbinding: Af hensyn til den daglige inspektion kan man vælge en transparent semipermeabel forbinding Forbindingen skiftes hvis den er fugtig, løs, forurenet eller ved feber af ukendt årsag. Ikke transparent forbinding f.eks. sterilt gazeplaster skal skiftes minimum hver 2. dag Steril transparent, semipermeabel forbinding skiftes minimum hver 7. dag både under indlæggelse og hvis patienten er udskrevet/ hjemme med CVK Ved tegn på infektion (rødme, hævelse, ømhed, varme, evt. feber, sekretion) skal forbindingen skiftes dagligt Procedure ved forbindingsskift: Hånddesinfektion Med usterile handsker fjernes den gamle forbinding Forbindingen fjernes ved forsigtigt at løsne/trække forbindingen af, fra den ene side imod den anden. Der må ikke forekomme træk i selve katetret Observer for infektionstegn Hånddesinfektion Ved huddesinfektion og anlæggelse af ny steril forbinding anvendes aseptisk teknik med medicinske sterile engangshandsker eller non-touch teknik med sterile instrumenter. Indstiksstedet må ikke berøres, når forbindingen skiftes. Ved forbindingsskift skal: Huden renses og desinficeres fra indstiksstedet og ud med klorhexidinsprit (0,5 %) evt. med glycerol i et område, svarende til minimum plasterets størrelse. Ved koagler og skorpedannelse afvaskes først med isotonisk NaCl/sterilt vand Hudområdet desinficeres x 1, der foretages et strøg pr. serviet Kateterslangen desinficeres i retning væk fra huden, svarende til hvad der ”ligger” under forbindingen, med 70 - 85 % hospitalssprit/klorhexidinsprit 0,5 % uden glycerol. Det desinficerede område lufttørrer Der påsættes ny steril forbinding. Den må ikke stramme, men skal sidde tæt omkring kateterslangens udgang nedadtil under forbindingen Herefter udføres hånddesinfektion Der dokumenteres skift af forbinding i patientjournalen
Tilsyn med tunneleret CVK og indstikssted	Indstiksstedet skal palperes dagligt gennem den intakte forbinding Hvis der er ømhed svarende til indstiksstedet, skal indstiksstedet inspiceres under forbindingen for hævelse og rødme Kan patienten ikke give udtryk for ømhed og smerte, bør en transparent forbinding anvendes
Principper ved enhver åbning, lukning og propning af tunneleret CVK	Grundprincippet er, at kateter-studsen under hele proceduren forbliver steril. Væsker/medicin/blodprodukter etc. klargøres og optrækkes efter følgende principper: Sprøjtestuds og kanyler skal forblive sterile under hele proceduren Alle membraner som gennembrydes skal forinden afsprittes med spritswap Døre og vinduer holdes så vidt muligt lukket Hånddesinfektion udføres Der anvendes aseptisk teknik med sterile handsker eller non touch teknik med sterile instrumenter Det sikres, at katetret er lukket Kateterstudsen holdes omgivet af en ”stor” spritserviet eller en steril gazeserviet gennemvædet med hospitalssprit (70-85 %)/ klorhexidinsprit 0,5 % Studsen desinficeres med spritserviet(70 – 85 %)/ klorhexidinsprit 0,5 % i minimum 5 sekunder. Studsen skal være synligt ren. Det samme gør sig gældende, når kateteret igen lukkes/proppes Dialysetilkobling/-afslutning skal foregå under aseptiske forhold med anvendelse af steril afdækning Hvis katetret er lukket med heparin eller anden blodfortyndende medicin skal dette om muligt aspireres før katetret anvendes På sengeafdelinger gælder: Infusionssæt, tilkoblinger og evt. nålefri membraner skal skiftes hvert 4. døgn. Hvis producenten anviser hyppigere skiftefrekvens, skal denne følges Transfusionssæt og evt. nålefri membraner anvendt til blod og blodprodukter må højst anvendes i 6 timer Infusionssæt, tilkoblinger til lipidopløsninger og evt. nålefri membraner anvendt til lipidopløsninger skal skiftes inden for 24 timer, med mindre andet er angivet på opløsningen (se VIP: Håndtering og indgift af infusionsvæske og lægemidler (hygiejnevejledning))
Kontrol af CVK'ets funktion	Årsager til katetrets dysfunktion kan være: Begyndende fibrin og thrombedannelse i katetret Mekanisk (kink, kompression osv.) Malplacering (kateterspids ikke i cava superior) Defekt kateter Lejringsbetinget Manglende indløb: Ved manglende indløb kan reetableringen foregå ved forceret skylning med enten NaCl eller ved brug af thrombolytiske midler (f. eks urokinase). Væske ved indstikssted: Der kan opstå udsivning af infusionsvæske omkring CVK’et. Det betyder, at der er opstået thrombosering og evt. dannelse af en kanal rundt om CVK'et. Infusionsvæsken løber nu langs CVK’et ud til hud og forbinding. Et sådant CVK bør skiftes eller seponeres. Manglende tilbageløb: Tilbageløb i et CVK er en enkel måde at konstatere, om CVK'et ligger i et blodkar, og dermed om det indgivne produkt løber ind i blodbanen, som det er ønsket. Kontrol af tilbageløb kræver behersket og følsom aspiration. Kan der ikke aspireres blod på katetret, kan tilbageløb oftest reetableres ved forceret skylning med NaCl eller brugen af thrombolytiske midler, f. eks. urokinase. Herved skal man være opmærksom på, at katetret i sjældne tilfælde kan revne ved brugen af for store kræfter. Ved gentagne problemer anbefales at undersøge patienten for udviklingen af DVT.
Lukning af tunnelerede CVK	Der foreligger ikke tilstrækkelig evidens for eller imod anvendelsen af bestemte lukningsmedier (heparin, citrat, taurolidin, isotoniske NaCl og flere) og lukningsprocedurer, hvorfor nedenstående anbefalinger kan præciseres/fastsættes lokalt – afhængigt af patientkategori og hyppighed af anvendelse af katetret. CVK'et skal åbnes igen indenfor 8 timer: CVK'et lukkes efter gennemskylning med minimum 10 ml isotonisk NaCl CVK'et skal være lukket mere end 8 timer CVK'et skylles med minimum 10 ml isotonisk NaCl, der kan efterfølges af 2 ml heparin 100 IE/ml. Katetret skal skylles og lukkes minimum 1 gang ugentligt. Til børn under 16 år anvendes heparin 50 IE/ml efter lokale retningslinjer (dette gælder også for patienter mellem 16 – 18 år, hvis de er indlagt i en børneafdeling) Hvis patienten er mistænkt for eller har fået påvist Heparininduceret immunbetinget trombocytopeni (HIT) er al anvendelse af heparin kontraindiceret – det gælder også anvendelse af heparin til ”propning” af CVK og lignende katetre.
Lukning af tunnelerede dialysekatetre	Lukning af tunnelerede dialysekatetre, - se lokal instruks herfor.
Mistanke om CVK-relateret infektion	Ved enhver mistanke om kateterrelateret infektion skal der måles temperatur Ved indstikssted Der podes fra indstiksstedet. eSWAB med almindelig podepind (hvidt låg) varenummer i SAP: 220245 https://labportal.rh.dk/LabPortal.asp?Mode=View&Id=4216 Ved mistanke om bakteriæmi/sepsis Der bloddyrkes fra en perifer vene OG fra minimum ét kateter-ben. Blod og væske trækkes ud af kateter-benet før bloddyrkning ved anvendelse af tomt prøveglas eller en 10 ml. sprøjte. Bloddyrkning fra perifer vene på børn udføres efter ordination. Hud desinficeres 2 gange inden prøvetagning. CVK-studs og gummimembranen på bloddyrkningskolberne desinficeres. Ved verificeret eller klinisk mistænkt kateterrelateret infektion vurderes det, hvorvidt det er nødvendig at seponere katetret.
Seponering af tunnelerede CVK	Seponering af tunnelerede katetre foregår efter lokal instruks.
Orlov/ udskrivelse til eget hjem	Patienter kan kun udskrives/gå på orlov med tunnelerede katetre, såfremt de og deres pårørende eller hjemmesygeplejersker er undervist i korrekt håndtering af kateteret samt sufficient problemløsning i tilfælde af komplikationer. Den udskrivende klinik har ansvaret for at sikre, at enten patienten, pårørende eller hjemmesygeplejerske er kvalificerede til at håndtere det centrale venekateter. Oplæringen dokumenteres i patientjournalen.
Uddannelse af personale	Personale, der anlægger og håndterer tunnelerede katetre, skal have gennemgået særligt uddannelsesprogram. Kravene til uddannelsesprogram skal defineres og foreligge skriftligt. Som minimum skal uddannelsesprogrammet indeholde: Anlæggelse af tunneleret CVK Håndtering af tunneleret CVK Seponering af tunneleret CVK