Tryksår - Repositionering og lejring ved forebyggelse og behandling

Formål

Formålet med vejledningen er at anvise metoder for repositionering og lejring for at nedsætte forekomsten af tryksår erhvervet under indlæggelse, samt forebygge forværring af eksisterende tryksår.

Målgruppe:

• Plejepersonale, fysioterapeuter, ergoterapeuter og portører i alle klinikker på Rigshopsitalet

Anvendelsesområde:

• Patienter, der enten er i risiko for at udvikle tryksår, eller som har tryksår

Tilbage til top

Repositionering

Ved repositionering forstås alle stillingsændringer fra passiv lejringsændring i seng til aktiv mobilisering.

Shear
Forskydning af hudens vævslag jf. EPUAP.

Friktion
Den modstand og deraf følgende hudbelastning, som opstår, når huden gnider mod underlaget ved stillingsændring i seng eller stol.

Tryksår/trykskade

En trykskade/tryksår er en lokal skade på huden og/eller underliggende væv, som resultat af tryk eller tryk kombineret med shear: Trykskader opstår oftest over knoglefremspring men kan også være relateret til medicinsk udstyr og andre objekter . (EPUAP 2019).

Begrebet dækker også over rødme af huden, der ikke blegner ved fingertryk, til dybe sår involverende muskler og knogler. Se Tryksår - risikovurdering og sårklassifikation - voksne.

Tilbage til top

Repositionering udføres hos tryksårstruede patienter, som ikke er i stand til at gøre dette selv.

Repositionering anbefales at foregå hver anden - tredje time døgnet rundt, med mindre der er lægelige kontraindikationer.

OBS: Anvendelse af trykaflastende madras erstatter IKKE repositionering hver anden - tredje time. (Se vejledninger for valg af madrasser på henholdsvis vejledning madrasser Glostrup Maj 2022.pdf og vejledning madrasser Blegdamsvej Maj 2022.pdf

Hyppigheden af repositionering er individuel, og vurderes ud fra:

• Observation af hudreaktion på trykudsatte områder. Ved hver repositionering observeres patientens hud på trykudsatte områder. Er der imellem repositioneringerne opstået kategori 1 tryk skal frekvensen af repositioneringen øges
• Aktivitets- og mobiliseringsniveau
• Den generelle cirkulatoriske og respiratoriske tilstand
• Lavt BMI

Repositionering i liggende stilling:

• Patienten lejres skiftevis på ryggen, højre og venstre side. Patienten sidelejres svarende til en 30-90 graders hældning. Obs ved 30 graders lejring kan det være vanskeligt at fastholde lejringen. Se foto i bilag 4, 5, 7, 8 og 9
• Dyner, puder, kiler osv. bør anvendes til støtte/lejring. Se foto i bilag 4, 5, 7, 8 og 9
• For at undgå uhensigtsmæssige stræk af nerver, led og muskler skal leddenes stilling forblive i neutral stilling, dvs. undgå yderstillinger
• Vær opmærksom på, at fødder og arme ikke hviler på sengehesten. Vær endvidere opmærksom på øret ved sideleje
• Undgå folder i tøj/sengetøj mv. i sengen, og anvend generelt mindst muligt stoflag mellem patient og madras
• Såfremt hovedgærdet eleveres, når patienten er i rygleje, skal knæ-knækket på sengen indstilles for at forhindre nedadglidning. Dette mindsker ligeledes trykket på hælene ved, at de "svæver frit".
• Overvej behov for hælaflaster Hælaflaster Trykaflastende hjælpemiddel
• Se forflytningsvideoer Forflytningsvideoer 

Repositionering i stol/kørestol:

• Vælg relevant stol/kørestol. Det er muligt at rekvirere specialstole i hjælpemiddeldepotet i samarbejde med fysioterapeut
• Vælg relevant pude, f.eks. skumgummi, æggebakke, oppustelig engangspude, ROHO-pude (oppustelig) - Ved tvivl kontakt fysioterapeuten
  • På Blegdamsvej findes puder i hjælpemiddeldepotet i afsnit 3091.). Se Siddepuder Blegdamsvej versigt over udvalg af siddepuder - Blegdamsvej.pdf
  • På Glostrup findes puder i hjælpemiddeldepot opgang 11. Se Siddepuder Glostrup
• Undgå at flytte patienten via træk i bukselinning, bælte el. beklædning i øvrigt.
• Patienten instrueres i at foretage små forflytninger i stolen herunder at "stemme" sig op i stolen. Alternativt at ændre på stolens indstillinger hver time
• Understøtte over- og underekstremiteter med lejringsmateriale
• Vær opmærksom på patientens truncus- og hoved kontrol - understøt ved behov

Hjælpemidler til repositionering:

God forflytningsteknik og brug af de rette hjælpemidler er med til at nedsætte friktion, så der ikke opstår shear under forflytningen.

Det anbefales at:

• Easy slide, spilerdug og sengens funktioner benyttes ved vending og forflytning af tryksårstruede patienter
• Spilerdugen klippes så stor, at patienten ligger på den fra fødder til skuldre

Inddragelse af patienten:

• Informer patient og pårørende om, at patienten er tryksårstruet, og at hyppige stillingsskift er vigtige. 
• Medinddrag gerne patienten i repositioneringen, og lad vedkommende hjælpe til, hvor det er muligt Tryksårspjece
• Anbefal patient og pårørende på Blegdamsvej at se tryksårsfilm på tv-skærme

Dokumentation:

• Repositionering dokumenteres i Sundhedsplatformen. 
• For at gøre opmærksom på, at patienten skal repositioneres kan det blå Repositioneringsskema med venderegimer juni 2022.pdf hænges op på stuen 

Tilbage til top

•  Center-, klinik- og afdelingsledelser er ansvarlige for, at instruksen følges

Tilbage til top

Referencer

1. Still MD et al.: The Turn Team: A Novel Strategy for Reducing Pressure Ulcers in the Surgical Intensive Care Unit. J Am Coll Surg 2013 Jan 10. pii: S1072-7515(12)01371-3. [Epub ahead of print] PMID: 23313540
2. Moore Z, Cowman S, Conroy RM: A randomised controlled clinical trial of repositioning, using the 30° tilt, for the prevention of pressure ulcers. J Clin Nurs 2011 Sep;20(17-18):2633-44.
3. McGuinness J et al.: How to reduce hospital-acquired pressure ulcers on a neuroscience unit with a skin and wound assessment team. Surg Neurol Int. 2012;3:138. doi: 10.4103/2152-7806.103645. Epub 2012 Nov 20. PMID: 23230519
4. Young T.: The 30ْ ۠ tilt position vs the 90 ْ ۠lateral and suphine position in reducing the incidence of nonblanching erythema in a hospital inpatient population: a randomised cortrolled trial. Jounal of tissue viability vol. No 14 3. July 2004
5. European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel. EPUAP/NPUAP: Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guide. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel; 2009. http://www.epuap.org/guidelines/
6. Forebyggelse af tryksår (Oversat til dansk) –  http://www.epuap.org/guidelines/QRG_prevention_in_Danish.pdf
7. Behandling af tryksår (Oversat til dansk) – http://www.epuap.org/guidelines/QRG_treatment_in_Danish.pdf

Tilbage til top

Ingen

Tilbage til top

1. Repositioneringsskema med venderegimer juni 2022.pdf
2. Foto - Højtsiddende lejring i seng.docx
3. Foto - Rygliggende lejring.docx
4. Foto - Lejring af fødderne i hælaflaster.docx
5. 30gr lejring-reviderefeb2014.docx
6. Foto - Sideliggende lejring med udadroteret skulderfeb2014.docx 
7. Foto - Sideliggende med indadroteret skulderfeb2014.docx
8. Trysårsfilm
9. Forflytningsvideoer