Ensretning af retningslinjer for valg af trakeostomikanyler til intensiv patienter på Rigshospitalets intensiv afdelinger
Intensive afdelinger på Rigshospitalet (4131, 6021, 4141, 2143)
Alt klinisk personale, der arbejder med intensive patienter med behov for anlæggelse af trakeostomi
Gældende for voksne patienter
Trakeostomi: Adgang til trakea via forsiden af halsen (trakeo = luftrør, stomi = åbning).
Trakeostomikanyle: Kurveret tube, der indføres gennem trakeostomaet. Tuben kan være med en oppusteligt cuff ("cuffet kanyle") eller uden cuff ("glat kanyle").
Cuff typer:
Afcuffede kanyler versus glat kanyle:
Glat kanyle:
Inderkanyle: En mindre tube, der ligger inde i trakeostomi kanylens lumen. Bruges med henblik på forbedret hygiejne, da den kan tages ud og renses.
En trakostomi foretages ved en operativ procedure. Trakeostomien anlægges oftest mellem 2. og 3. trakealring med henblik på at bibeholde en sikker luftvej i et længere tidsrum.
Trakeostomien kan operativt anlægges på to måder
Trakeotomi hos intensivpatienten udføres som hovedregel inden 14 dages oral eller nasal intubation, såfremt ekstubation ikke er nært forestående, og endnu tidligere hvis en længere respiratorbehandling forventes.
Hvis patienten ikke selv kan give accept til anlæggelse af trakeotomi, behøver der ikke indhentes accept fra pårørende.
Komplikationer til trakeostomi er væsentligst blødning, infektion og pneumothorax.
Perkutan dilatationstrakeotomi (PDT)
PDT er standardmetoden til intensivpatienter, da indgrebet kan udføres på intensiv.
Der henvises til DASAIM/DSIT Nationale guidelines for PDT:
DASAIM/DSIT rekommendation for perkutan dilatations tracheostomi
Ved nyanlagt dilatationstrakeotomi vil kanylen først kunne skiftes efter 4-5 døgn, hvis der viser sig at være behov for anden kanyle.
Kirurgisk trakeotomi
Ved behov for kirurgisk trakeotomi af respiratorbehandlet intensivpatient kontaktes vagthavende ØNH-læge på DECT 5-1249 og i SP laves en ordination på et ØNH tilsyn i SP. Patienten skal være fastende til indgrebet, men behøver ikke at starte fasten, før tid for indgreb foreligger fra ØNH operationsgang (lokal 5-2073). Det skal aftales hvilken kanyle, der ønske anlagt.
Hvis ØNH specialist vurderer, at det af sikkerhedsmæssige grunde (kort hals, stor afstand mellem hud og trakea, vanskelig oral intubation, højtliggende truncus brachiocephalica) er en fordel med operationsmetode ad modum Bjørk (dvs. suturering af en trakeal “flap” til huden, således at trakeostomaet ikke kollapser, hvis trakealkanylen fjernes. Valges af ad modum Bjørk skal tydeligt fremgå i patientens journal.
Årsagen er, at Bjørk trakeostomien hos yngre patienter skal nedtages kirurgisk.
Efter en kirurgisk trakeotomi vil kanylen kunne skiftes efter 24 t, hvis ikke der har været komplikationer, og hvis der viser sig at være behov for anden kanyle.
Valg af kanyle
Ved nyanlagt trakeostomi,vælges som udgangspunkt siliconekanyler.
A: Cuffede kanyler
Hvor der forventes en længerevarende brug af respirator, skal der vælges en kanyle med lavtrykscuff. I nogle tilfælde, særlig hos neurointensive patieter og hos patienter, hvor kanylen kun skal bruges til opcuffning i forbindelse med indtag af et måltid, kan det være en fordel med anlæggelse af højtrykscuff.
Trakeostomi kanyler findes i forskellige materialer og i mange forskellige fabrikater:
Den mest anvendte trakeostomi kanyle til intensive patienter på RH er:
Andre kanyler, som kan bruges, inkluderer:
I enkelte tilfælde ved patient med svær dysfagi, hvor normal procedure for at opnå tale med trakealkanyle og afcuffning ikke kan følges (se Afcuffning - Neuro intensiv (NIA) 6021), kan kanyle med suction aid anvendes (se LISA metoden - NIA 6021).
B. Glatte kanyler
Almene intensive patienter: En glat trakeal kanyle uden cuff vælges, når en patient kan klare sig i 24 timer med en helt afcuffet tube. Generelt kan kanylen forsøges afcuffet, når en patient skønnes at være færdig med respiratorbehandling og ikke længere er afhængig af PEEP. Patienten skal kunne trække vejret gennem et system med ilt, fugter og filter. En forudsætning er, at svælgreflekserne er intakte.
Neurointensive patienter: En glat kanyle med højtrykscuff (eksempel bivona silicone TTS) anvendes, når man er sikker på, at pt. kan afcuffes dagligt. Anlægges derfor sjældent ved den primære trakeotomi. Højtrykscuff har den fordel, at cuffen i tom tilstand lægger sig helt glat op af kanylen. Der cuffes op til tuben er akkurat tæt og antal ml noteres i SP (LDA), fordi for højt cuff tryk kan give iskæmi skader i trakea). Se VIP Afcuffning - Neuro intensiv (NIA) 6021
Patienter med cuffede trakealkanyler skal ligge på intensiv pga. risikoen for total luftvejsobstruktion, hvis kanylen ved en fejl cuffes op og tilstoppes/proppes. Undtaget er: Vågne patienter på ØNH sengeafsnit, enkelte patienter på neurologisk afdeling efter særlig aftale.
Hvis trakeotomerede patienter udskrives fra intensivafdeling til et sengeafsnit skal kanylen skiftes til en ucuffet (glat) kanyle. Har patienten en silicone tube med vandfyldt cuff, kan man nøjes med at klippe cuffslangen over, efter at cuffen er tømt for vand. Dekanylering bør foregå efter aftale med anæstesi/intensiv læge.
Inderkanyler hos forskellige patientkategorier
Inderkanyler anvendes ikke hos intensive patienter.
4131: I de tilfælde, hvor det drejer sig om en intensiv patient med stamafsnit ØNH , vil patienten blive udskrevet uden inderkanyle, og der vil blive anlagt inderkanyle ved ankomst til stamafsnit. Hvis patienten på ØNH operationsgang har fået anlagt en specialkanyle (f.eks. Portex Uniperc), er det en fordel hvis den til kanylen tilhørende inderkanyle gemmes i en protesepose ved patientens seng. Der findes enkeltpakkede inderkanyler til Uniperc i ØNH ambulatoriet på 7056.
Ved kirurgisk anlagt trakeostomikanyle på postoperativ ØNH patient (PITA patient på 4131) beholdes inderkanylen. Patienten må ikke udskrives til stamafsnit uden inderkanyle.
6021: Inderkanyler anvendes ikke. Kommer en patient alligevel med en inderkanyle, fjernes denne snarest (tidligst 24 t efter den kirurgisk anlagte tracheostomi). Man skal sikre sig, at trachostomtubens studs passer til respiratorslangen, før inderkanylen fjernes/kasseres.
ØNH: Patienter med obstruerende tumorer kan ved anlæggelsen af trakeostomi vælges en kanyle med inderkanyle. Formålet med inderkanyler er, at man kan udtage og rense kanylen. På ØNH er disse patienter oppegående og befugter luften med "selvfugter" ( fx kaldet "svensk næse"). Selvfugter systemer er uegnede til intensive patienter i mere end få minutter (fx i forb. med transport til en CT scanning).
Kontrol af trakeostomier og skift af trakeostomi kanyler
Kanyleplacering kontrolleres ved bronchoskopi under PD, pneumothorax er yderst sjælden. Røntgen af thorax tages kun på indikation. Ved mistanke om displaceret trakealkanyle bør der foretages fiberskopisk kontrol for at sikre korrekt placering i trachea.
Kirurgisk anlagte trakealkanyler bør ikke skiftes de første 24-48 timer, med mindre der er en tvingende grund og da altid over en tubeexchanger. Trakealkanyler anlagte ved dilatationstrakeostomi bør ikke skiftes de første 4 døgn. I perioden op til 7 døgn er et afklippet sugekateter som regel tilstrækkeligt, og derefter kan tuben skiftes uden guide.
Den nyanlagte trakealkanyle fixeres så stramt, at en finger kun lige kan føres ind mellem bånd og hals. For løs fiksering medfører risiko for at kanylen bliver displaceret. Det skal også kontrolleres, at kanylen ikke bliver trukket til den ene side.
For trakeostomipleje henvises til lokale retningslinjer