Læger og sygeplejersker i Medicinsk Afdeling for Tarmsvigt og Leversygdomme(CKO)
Anvendes ved forgiftning med grøn og hvid fluesvamp og andre amatoxinproducerende svampe.
Især i svampesæsonen (maj-november) bør alle patienter med gastroenteritis udspørges om indtagelse af vilde svampe indenfor de sidste 36 timer. Ved uafklaret lever- eller nyrepåvirkning udspørges om svampeindtagelse 2 uger før sygdomsdebut.
Forgiftninger med amatoxin- eller gyrometrinholdige svampe er lumske med et 2-faset forløb; efter en latenstid på 5-24 timer kommer der ofte gastroenteritis, og efter yderligere nogle dage indtræder pludselig alvorligt leversvigt, hvor specifik terapi ikke findes. Latenstiden fra indtagelse til sygdomsdebut er derfor af stor betydning. Latenstid over 5 timer øger mistanken om amatoxinforgiftning. Latenstid 0-2 timer taler imod dette (Klin Wochenshr 1986;64:38).
Diagnosen hviler på anamnese, svampeidentifikation og klinisk vurdering. Metoder til måling af toksiner er ikke teknisk tilgængelige i Danmark.
Differentialdiagnostisk overvejes simpel gastroenteritis efter indtagelse af fordærvede svampe.
Amatoxin (Amanitin)
Amatoxin og phalloidin er giftstofferne i snehvid fluesvamp og grøn fluesvamp, samt andre mere sjældne svampe. Dødelig dosis er sædvanligvis indeholdt i 1-2 svampe.
Amatoxin virker blandt andet som RNA-polymerase II hæmmer. Amatoxin blokerer mRNA og dermed proteinsyntesen. Væv med høj proteinsyntese-hastighed (fx leveren) er udsatte (Am J Med 1975;58:505).
Leveren udskiller intakt amatoxin i galden; amatoxin optages igen fra tarmen (enterohepatisk recirkulation). Hos forgiftede kan amatoxin findes i galden optil 36 timer efter svampeindtagelse (NEJM 1979;300:800). Ved behandling indenfor 36 timer tilstræbes derfor afbrydelse af det entero-hepatiske kredsløb.
Nyrerne udskiller amatoxin fra det ekstraenterale kredsløb ved tubulær reabsorption, hvilket kan medføre direkte skade på både proksimale og distale tubuli.
Latinsk navn:
Amanita phalloides, Amanita virosa, Galerina marginata, Lepiota fulvella
Synonymer:
Grøn Fluesvamp = Amanita phalloides = Death Cap.
Hvid Fluesvamp = Amanita virosa =Destroying Angel.
Randbæltet Hjelmhat = Galerina marginata.
Rustbrun Parasolhat = Lepiota fulvella.
Sjældne små Parasolhatte med rødlig hat = Lepiota species
Beskrivelse
GRØN FLUESVAMP: Almindelig august-oktober, evt. flere sammen, hyppigst i løvskov, men forekommer også i nåleskov. Hatten gul til olivengrøn, lameller hvide. Stok med lysere farve end hat. Fortykkelse med rester af fællessvøb ved foden. På stokken findes en ring med rester fra hatsvøbet. Hat på udvoksede eksemplarer måler 6-12 cm, stokken 6-15 cm.
HVID FLUESVAMP: Ret sjælden, vokser enlig eller få sammen på tørvebund under nåletræer af og til under bøg og birk fra juli til september.. Hat, lameller og stok er snehvide. Lidt mindre end Grøn Fluesvamp, hat- og fællessvøb som denne.
RANDBÆLTET HJELMHAT: En lille svamp (2-5 cm) med brunlig hat, lameller og stok. Findes i august-oktober. Vokser ofte i knipper på dødt nåletræ, sjældnere på løvtræ.
Giftige PARASOLHATTE: Er sjældne. Vokser ofte flere sammen på fugtig muld i krat i skove og parker. Måler 2-5 cm. Lepiota fulvella findes hist og her, mens L. brunneoincarnata og L. pseudohelveola er yderst sjældne. De små parasolhatte med rødlig/brunlig hat er svære at skelne fra hinanden.
Bestemmelse af svampen og/eller karakteristisk klinik afgør forgiftningsdiagnosen.
En enkelt svamp er potentielt dødelig dosis for voksne. Indtagelse af et større stykke end en sukkerknald er indikation for behandling.
Børn er mere følsomme og derfor er enhver indtagelse behandlingskrævende.
Graviditet udgør en særlig risiko. Amning frarådes.
Af og til er der usikkerhed om indtag også efter hjælp fra svampekyndige. Ved begrundet mistanke om behandlingskrævende indtag af cytotoksisk svamp gennemføres behandling med aktivt kul og silibinin i 3 døgn.
Identifikation af den involverede svamp
Ved mistanke om forgiftning med de ovennævnte svampe kan svamperester identificeres af biolog, kontakt oplysninger på disse kan fåes ved kontakt til Giftlinjen (###TELEFON###) eller via Giftlinjens Action Card http://bbhz.unix.regionh.top.local/giftlinjen/, hvor der kan findes kontakltoplysninger på biologer/svampekyndige.
Spisefæller – raske og syge – indkaldes til observation og evt. behandling
1. Symptomfri periode på 5-24 timer (gennemsnit 12 timer). Kortest latens ved stor dosis.
2. Mavesmerter, opkastning og ofte voldsom diarré i 1-2 døgn, hypoglykæmi kan opstå i den tidlige fase, som følge af en direkte effekt af amatoxin. Almen påvirkning med dehydrering, elektrolytforstyrrelser, hypovolæmisk chok pga. gastrointestinal tilstand, metabolisk acidose og hypoglykæmi. Evt. symptomfattig overgang til 3. fase
3. Kliniske tegn på systemisk toksicitet efter 2-3 døgn. Primært påvirkning af lever, men også af nyrer, pancreas, myocardie, muskulatur, knoglemarv og lunger. Dødsfald oftest på 4-11 dag.
Risikovurdering se ovenstående
Klinisk vurdering og biokemisk analyse afpasses efter klinik og fase i forgiftningen.
Biokemi: Blod-glukose, hæmatologi, elektrolytter, kreatinin, carbamid, levertal, amylase, CK, LDH, koagulationsfaktorer, A-gas, laktat og ammonium.
GASTRO-INTESTINAL DEKONTAMINERING
- Ventrikelaspiration med sonde indtil 6 timer efter indtagelse, aspiratet gemmes til evt. analyse for svampebestanddele.
- Aktivt kul i standarddosis (50 g), uanset tidspunkt, gives evt. i sonden. Evt. dobbeltdosis ved stort indtag.
ØGET ELIMINATION
Aktivt kul afbryder enterohepatisk cirkulation. Dosis: 25 g pr. os eller i sonde hver 4. time eller 12,5 (børn halv dosis) i 3 døgn eller til diaréen ophører. Hvis der ikke opstår symptomer, kan behandlingen afbrydes efter 1 døgn. 1 flaske aktivt kul indeholder 50 g, efter tilberedning kan den færdige blanding opbevares i køleskab indtil næste dosis skal gives. Grundet bundfald skal flasken rystes godt efter ophold i køleskab.
Diuresen holdes over 100 ml/time de første 3 døgn. Der anlægges blærekateter med måling af timediurese.
Dialyse i den tidlige fase er omdiskuteret, men ikke dokumenteret. Generelt gælder at amatoxin kun er til stede i blodet i væsentlig koncentration i ca.6-12 timer hos nyreraske. Ved nedsat nyrefunktion anbefales hæmoperfusion over aktivt kul, alternativt hæmodialyse.
I den sene fase kommer dialyse ved nyresvigt.
ANTIDOT
Silibinin og G-penicillin og flere andre stoffer hæmmer optagelsen af amatoksin i levercellerne. Klinisk effekt er ikke veldokumenteret.
SILIBININ (Legalon SIL (R)) er førstevalg. Ekstra lager (Antidotlager) findes i Traumecentret, hvor præparatet kan afhentes såfremt det ikke forefindes i afdeling CA.
Man kan vælge at administrere præparatet som infusioner x 4/døgn eller som kontinuerlig insusion. I afdeling CA gives behandlingen som kontinuerlig infusion som beskrevet nedenfor.
Dosis: 5 mg/kg infunderet over 1 time fulgt af kontinuerlig infusion af 20 mg/kg/døgn til både voksne og børn. Behandlingen fortsættes i 3 evt. 4 døgn efter indtagelsen, ved svære forgiftninger, behandles i op til 6 døgn.
G-PENICILLIN (Benzylpenicillin) anvendes hvis silibinin ikke kan skaffes.
Dosis: 300.000 i.e./kg/døgn fordelt på 4 infusioner over 2 timer. Behandling i 3 døgn eller til silibinin er tilgængeligt.
Samtidig dosering af silibinin og penicillin bør undgås.
N-ACETYLCYSTEIN (NAC) gives ved betydelig leverpåvirkning (INR>1,5) i dosis og regime som ved paracetamolforgiftning. Behandlingen kan ophøre, når leverparametrene er under normalisering.
SYMPTOMATISK BEHANDLING
VÆSKE OG ELEKTROLYTTER Da der er stor risiko for svære elektrolyt- og væskeforstyrrelser lægges individuel væskeplan ved LÆGE. HUSK der er store doser natrium i silibinin og penicillin. Diurese på minimum 100 ml/time tilstræbes.
PPI 40 mg iv x 2 dgl
Profylaktisk antibiotika cefuroxim 1500 mg iv x 3 dgl og ciprofloxacin 400 mg iv x 2 dgl - begge justeres i forhold til nyrefunktionen.
Konakion 10 mg iv x 1 dgl
Der behandles, tages blodprøver og observeres som ved akut leversvigt.
Levertransplantion kan udføres når amatoksin er clearet fra blodet efter 4. dag.
Der arrangeres efterkontrol 1-2 mdr. Kronisk aktiv hepatitis udvikles hos 10-15% (Klin Wochenshr 1986;64:38
IV-vejledning:
https://iv-vejledninger.dk/SitePages/Home.aspx#itemid=2627&fromfilter=Godkendt&
Der gives først bolus og dernæst kontinuerlig infusion over sprøjtepumpe. 50 ml sprøjter og sprøjteslanger til pumpen kan findes i Traumecenteret hvis ikke vi har mere i afdelingen.
Bolus: 5 mg/kg gives over 1 time.
###TABEL_1###
Herefter gives der kontinuerlig infusion. Legalon blandes som beskrevet i IV-vejledningen og gives via sprøjtepumpe. Se evt. blandingsskema herunder.
Kontinuerlig infusion20 mg/kg/døgn:
###TABEL_2###
###TABEL_3###
Se i teksten
Giftlinjens actioncard http://bbhz.unix.regionh.top.local/giftlinjen/