Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Formål
At informere og vejlede det kliniske personale på Afdeling for Tarmsvigt og Leversygdomme, Rigshospitalet, når der ordineres, dispenseres og administreres parenterale ernæringsprodukter.
Målgrupper og anvendelsesområde
Klinisk personale der ordinerer, dispenserer og administrerer parenteral ernæring til patienter med tarmsvigt tilknyttet Afdeling for Tarmsvigt og Leversygdomme, Rigshospitalet
Definitioner
Parenteral ernæring: Parenteral betyder uden om tarmen. Næringsstoffer, væsker, vitaminer og sporstoffer, formuleret som et vandigt produkt, indgives således direkte ind i blodet. Den direkte adgang til blodbanen opnås ved anlæggelse af et kateter i en af kroppens store vener (et centralt venekateter). Føden indtræder altså i kroppen uden først at skulle bearbejdes i fordøjelseskanalen, optages over tarmens slimhinde og passere gennem leveren.
Fremgangsmåde
Anlæggelse af centralt venekateter (CVK): Se Rigshospitalets tværgående vejledninger for henholdsvis ikke-tunellerede og tunellerede centrale venekatetre:
- Tunnelerede centrale venekatetre (CVK) - inkl tunnelerede dialysekatetre
- Centrale venekatetre (CVK) inkl. akutte dialysekatetre - ikke tunnelerede til børn og voksne - anlæggelse, observation, pleje og seponering
Det centrale venekateter (CVK) anlægges med steril teknik i en større vene, almindeligvis vena subclavia eller vena jugularis. Anlæggelsen foretages af lægerne i anæstesiafdelingen (###TELEFON###). CVK fikseres til huden med en sutur. Placeringen af CVK kontrolleres ved røntgen af thorax. Dette gælder også tunnelerede CVK (såsom Broviac katetre, se nedenfor). Kateteret er velplaceret hvis kateterspidsen ligger dybt i vena cava eller ved overgangen til højre hjerteforkammer (højre atrium). OBS hvis venekateret er anlagt via vena femoralis gøres der ikke rtg kontrol før ibrugtagning.
Hvis der planlægges hjemmeparenteral ernæring anlægges CVK med subkutan tunnelering (eksempelvis et Broviac kateter). Et tunneleret kateter føres, før det placeres i venen, gennem en kanal (tunnel) i underhuden. Broviac kateteret har en manchet af Dacron® (Dacron er en slags polyester), som placeres 5-10 cm fra udmundingen af den subkutane tunnel (exit site, stedet hvor slangen kommer ud af huden). Manchetten af Dacron® giver anledning til bindevævsdannelse omkring kateteret, der derfor vokser fast i det subkutane væv). Bindevævsforankringen etableres i løbet af 5 uger. Forløbet af kateteret i underhuden udgør desuden en vigtig barriere mod indtrængende bakterier fra hudoverfladen.
Bestilling/booking af Tunneleret CVK
Broviackateteret anlægges af anæstesiafdelingen. Når det er besluttet, at der skal anlægges et CVK (tunneleret (Broviac), ordineres dette som en ”best/ord” i Sundhedsplatformen (SP). Det er vigtigt også at give sygeplejesekretær besked. Denne laver booking i ”Snapboard”.
Kateterpleje og anvendelse af kateteret:
Skift af forbinding: Forbindingen skiftes rutinemæssigt 1 gang/uge under sterile forhold. Dette følger principperne beskrevet i Tunnelerede centrale venekatetre (CVK) - inkl tunnelerede dialysekatetre. Grundig illustreret vejledning findes i Dropbogen (Dropbogen). Som udgangspunkt anvendes altid steril forbinding over kateterets udmundingssted (exit site), dels for at sikre kateteret mod træk og seponering, dels for at beskytte mod bakterier. Når kateteret ikke er i brug, skal det fikseres således, at det ikke kommer i nærheden af abdominale sår, stomier, fistler, det omgivende miljø eller lignende. Kateterstuds fikseres opadtil på brystkassen.
Anvendelse: Der benyttes altid som minimum usterile, rene handsker ved anvendelse af kateteret. Følg vejledningen i Tunnelerede centrale venekatetre (CVK) - inkl tunnelerede dialysekatetre se illustreret vejledning i Dropbogen.
Membran: Der anvendes som udgangspunkt nåleløs membran med split septum som lukkemekanisme på kateteret, udover klemmen, der sidder på kateteret. Membranen skal skiftes 2 gange om ugen. Membranen skal derudover skiftes, hvis den er synligt forurenet, eller har været anvendt til fedtopløselige emulsioner eller blodprodukter.
Indgift af parenteral ernæring
Valg af ernæringspræparat (ernæringsprodukt)
Der anvendes enten fabriksfremstillede produkter (2- og 3-kammer poser) som for eksempel Mixamin/Kabiven eller Clinimix/Olimel - ellers apoteksfremstillede (compoundede) poser, der tilgodeser særlige ernæringsmæssige behov.
I den regionale vejledning Parenteral ernæring for voksne - procedurer og forholdsregler anbefales SmofKabivenâ som førstevalgspræparat.
Afdeling for Tarmsvigt og Leversygdomme anvender imidlertid af følgende årsager ikke SmofKabivenâ:
- Når patienter ernæres parenteralt over længere tid, skal der tilføres en vis mængde essentielle fedtsyrer (1). Ved at anvende intralipid i stedet for Smoflipid gives patienterne per gram fedt en større mængde essentielle fedtsyrer.
- Når patienter ernæres parenteralt over længere tid, bør man undgå dagligt tilskud af fedtopløsninger (lipidemulsioner) da dette er forbundet med en øget risiko for leverpåvirkning (2). Afdeling TA/LE har mere end 40 års (veldokumenterede) gode erfaringer med et standardregime, der indbefatter parenteral indgift af lipidemulsion 2 gange/uge. Obs ikke alle patienter med tarmsvigt har behov for tilskud af lipider.
- Af pædagogiske grunde vælges så vidt muligt ernæringsprodukter af samme fabrikat (mærke) til patienten, som får industrielt fremstillede flerkammer-poser (eksempelvis Mixamin/Kabiven og Clinimix/Olimel).
- Udover apotekets egenproducerede (”compoundede”) poser (Infumix) med mulighed for individuel tilpasning af elektroytter, væsker og aminosyrer, anvender Afdeling CA produkterne Mixamin/Kabiven og Clinimix/Olimel.
Startregime
Energibehovet skønnes ud fra patientens køn, alder og vægt, idet der justeres for patientens perorale indtag, malabsorption/andre tab. I nogle tilfælde vil der foreligge resultater af afdelingens egne absorptionsundersøgelser - herunder frikostundersøgelser. Disse undersøgelser kan være en hjælp til at afgøre i hvilket omfang der er behov for tilførsel af ernæring, væske og elektrolytter. Inden opstart af parenteral ernæring skal patienten være velhydreret for at forebygge udvikling af ”refeeding syndrom”.
Sædvanligvis indledes behandlingen med indgift af tynde væsker såsom isotonisk NaCl, 5% glucose eller evt elektrolyt SAD. Startdosis af parenteral ernæring er 50-75% (½ – ¾) af det skønnede behov og indgives i løbet af 12 timer. Det vedhæftede Excelark kan anvendes til at udarbejde komplekse ordinationer og bevare overblikket over indhold og volumen: 
HPN_beregning_150413_Tom Jette.xls
Blodsukker
Patienten skal inden start af parenteral ernæring have foretaget mindst én forudgående måling af blodsukker (målingen skal foretages på et tidspunkt hvor infusion af væsker ikke pågår (pt ikke er tilkoblet intravenøse væsker).
Når patienten opstartes i parenteral ernæring, skal der måles blodsukker 5 gange / døgn:
- umiddelbart inden tilkobling af den parenterale ernæring
- 3 gange mens den parenterale ernæring indløber
- én time efter frakobling af den parenterale ernæring (link til blodsukker VIP)
Blodsukkermåling kan seponeres 1-2 dage efter opstart, hvis lægen ved stuegang vurderer, at der ikke længere er behov for at overvåge blodsukker under infusion af parenteral ernæring (se også VIP for insulinbehandling ved parenteral ernæring).
Parenterale standard programmer med indhold og tilsætning af vitaminer og sporstoffer
Tilsætning af elektrolytter, vitaminer og sporstoffer
Ernæringsposer (Mixamin, Kabiven, Clinimix, Olimel) på ≥ 2000 ml tilsættes Cernevit og Tracel.
Ernæringsposer på 1000 ml med fedtemulsion kan tilsættes fuld dosis Tracel (10ml) og Cernevit (5ml). Af hensyn til stabiliteten kan ernæringsposer på 1000 ml uden fedtemulsion kun tilsættes ½ dosis Tracel (5 ml) men fuld dosis Cernevit (5ml). Af hensyn til enkelthed og høj sikkerhed i ordinationerne, gælder altså følgende:
Ernæringspose på ≤1000 ml: 5 ml cernevit og 5 ml Tracel
Ernæringspose på >1000 ml: 5 ml cernevit og 10 ml Tracel
RH elektrolyt SAD (indgår i standard infumix) indeholder alle sporstoffer undtagen selen. Derfor kan RH standardpose/køleskabspose (infumix), der indeholder RH elektrolyt SAD (herunder også varianterne: uden kalium, uden magnesium, uden calcium, uden kalium og calcium tilsættes: 5 ml Cernevit og 2 ml. Selesyn.
For at sikre enkelthed og sikkerhed i ordinationerne gælder det, at man som udgangspunkt kun giver det samme præparat af sporstoffer hen over ugen, medmindre lægen vurderer andet. Det skal såvidt muligt undgås at der ordineres PE programmer, der indeholder både Tracel og selen.
OBS! Vær opmærksom ved tilsætning af calcium og i særdeleshed fosfat. Der er meget få parenterale væsker, der kan tilsættes fosfat (se skema om tilsætninger i dropbogen side 114).
Indløbshastighed
Som hovedregel skal en 2-3 liters ernærings pose med parenteral ernæring indløbe over 12 timer (10 timer er absolut minimum). Det samme gælder, når der er tilsat fedtemulsion.
Intralipid 500 ml, som indløber/tilføres ved siden af f.eks. ernæringspose fra Apoteket, skal indløbe/infunderes parallelt med den øvrige parenterale ernæring – altså over 12 timer.
Dråbehastighed ved anvendelse af tyngdekraft som drivkraft:
2 liters ernæringspose (Mixamin, Kabiven, Clinimix, Olimel): 15 dråber/15 sekunder
3 liters ernæringspose (Apoteket): 24 dråber/15 sekunder
3 liters ernæring ved enkeltflasker, også kaldet ”juletræ” (eks. Vamin 1000ml, glucose 1000ml, elektrolyt 1000ml): hver flaske skal løbe med 8 dråber/15 sekunder (for 3 enkeltflasker der hver løber med 8 dråber/15 sekunder bliver det således 8 x 3 = 24 dråber/ 15 sekunder for 3000 ml).
Skal patienten have mindre parenteral ernæring end posens indhold, skal der anvendes infusionspumpe. Ved udskrivelse anbefales det, at patient får parenterale poser, der indeholder det volumen der ønskes indgivet.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
1. Jeppesen PB, Mortensen PB. Essential fatty acid deficiency in patients receiving home. 1998;126–33.
2. Cavicchi M, Beau P, Crenn P, Degott C, Messing B. Prevalence of liver disease and contributing factors in patients receiving home parenteral nutrition for permanent intestinal failure. Annals of internal medicine [Internet]. 2000 Apr 4;132(7):525–32. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10744588
Akkrediteringsstandarder
