At vejlede læger og sundhedspersonale i sikker og korrekt ordination og anvendelse af Infliximab på patienter tilknyttet Medicinsk Gastroenterologisk Afdeling CA, Rigshospitalet
Læger, sygeplejersker ansat på Afdeling CA
Infliximab er et infusionspræparat, som indeholder chimert antistof (kombineret humant/- mus) mod tumor-necrosis-factor-alfa (TNF-alfa). TNF-alfa er et cytokin, der spiller en central rolle i den inflammatoriske kaskade ved Crohn’s sygdom og andre inflammatoriske sygdomme, fx rheumatoid arthrititis. Infliximab binder sig med høj affinitet og specificitet til TNF-alfa-producerende lymfocytter, som derved ødelægges og Infliximab binder og neutraliserer ligeledes frit cirkulerende TNF-alfa. Infliximab har således et specifikt angrebspunkt i den inflammatoriske proces ved Crohn’s sygdom i modsætning til f.eks. prednisolon, der virker mere bredt på immunapparatet.
Indikation
Crohn’s sygdom med kronisk moderat eller svær sygdomsaktivitet, der ikke responderer på konventionel anti-inflammatorisk behandling med fx prednisolon og Imurel eller hvor der optræder sværere bivirkninger til behandlingen.
Behandling af fistel-manifestationer, fortrinsvis med perianal lokalisation, de tilfælde som ikke responderer på konservativ behandling med fx antibiotika.
Colitis ulcerosa, moderat til middelsvær aktivitet med behov for repetitive steroidkure.
Beslutning om behandling med Infliximab træffes på konference eller efter samråd med en af afdelingens overlæger. Afdelingen følger kriterierne for behandling med biologiske lægemidler som fremlagt af RADS.
Kontraindikationer
Kendt allergi overfor den aktive substans eller allergi over for musse-antigener.
Akutte infektioner og ikke-dræneret abscess og tilfælde med sværere infektioner inden for de sidste 3 måneder, (fx herpes zoster, CMV og TB) kontraindicerer behandling med Remicade.
Tidligere eller aktiv cancerlidelse er kontraindikation for behandling med Infliximab.
Længerevarende parenteral ernæring er en kontraindikation mod Infliximabbehandling, fordi denne patientgruppe med permanent central-venøs adgang kan forventes at have en større risiko for alvorlige bivirkninger, især infektioner.
Der er kun begrænset klinisk erfaring med Infliximab-behandling til ældre og alder > 65 år er således en relativ kontraindikation. Hjerteinsufficiens er kontraindikation.
Graviditet kontraindicerer ikke behandling med Infliximab. Infliximab udskilles ikke med modermælken og amning kontraindicerer ikke behandlingen.
Administration og dosis
Dosis af Infliximab er 5 mg/kg legemsvægt, men ved manglende respons kan en højere dosis på 10 mg/kg anvendes i vedligeholdelsesbehandling, evt. temporært således at dosis reduceres efter en periode på 6 måneder.
Når den valgte dosis er 5 mg/kg gives 300 mg Infliximab i.v. til patienter med en vægt på 50-70 kg, og til patienter med vægt på 71-90 kg give 400 mg Infliximab i.v.
Induktion
Alle patienter med Crohn’s sygdom, som sættes i behandling med Infliximab (både ukompliceret sygdom og tilfælde med fistler) får initialt 3 infusioner til tiden 0, 2 uger og 6 uger. Efter en periode på 10 uger fra behandlingsstart vurderes det klinisk, symptomer, evt endoskopi, biokemi, om der er positivt respons på behandlingen.
Vedligeholdelsesbehandling
Hvis der er positiv effekt af induktionsbehandlingen tilbydes patienten vedligeholdelsesbehandling med infliximab hver 8. uge i en dosis på 5 mg/kg. Ved manglende effekt kan dosis øges til 10 mg/kg, alternativt kan intervallet mellem infusionerne reduceres til 6 eller 4 uger. Ved positivt respons på dosisøgning eller kortere interval mellem infusioner overvejes senere, fx efter 4-6 måneder, reduktion i dosis eller øgning af interval mellem infusioner.
Infliximab indgives intravenøst som infusion, se evt. instruks for hvordan lægemidlet forberedes hertil. Til patienter som ikke tidligere er behandlet med infliximab gives infusionen over 2 timer. Hvis patienterne har tolereret 4 infusioner over 2 timer uden bivirkninger kan efterfølgende infusioner med doser op til 10mg/kg legemsvægt gives over 1 time.
Infusionen kan iværksættes i Afdelingen når patienten er modtaget af en læge, der har vurderet om der ud fra et klinisk skøn foreligger nogen kontraindikationer mod at give behandlingen som planlagt. Man skal i denne forbindelse have særligt fokus på opportunistiske infektioner og infektiøse komplikationer i relation til immunsuppression.
Opstart efter pause
Hvis patienten har holdt pause med Infliximab i > 6 måneder, så opstartes behandlingen efter lægeligt skøn med induktion, dvs. 3 infusioner over 6 uger.
Hvis patienten har hold pause i < 6 måneder, så opstartes med sædvanlig vedligeholdelsesdosis.
Særlige forholdsregler
Patienterne skal observeres i min. 1 time efter infusionen med henblik på mulige infusionsreaktioner af anafylaktisk karakter.
I forbindelse med infusionen kan der optræde hypotension, generelle udslæt, respirationsbesvær mv. Risikoen for en sådan reaktion er størst mens infusionen gives, men kan optræde med en forsinkelse på nogle timer. Hvis der under infusion af Infliximab optræder symptomer på allergisk reaktion afbrydes infusionen, der behandles symptomatisk med anti-histamin og steroid som iv. inj. Man kan vælge forsigtigt at genoptage infusionen, hvis patienten har rettet sig på behandlingen.
Patienterne må udskrives 1 time efter, at infusionen er afsluttet. Hvis patienterne tidligere har haft infusionsreaktioner justeres observationsregimet efter klinisk skøn.
Nødvendigt udstyr til resucitering må være tilgængeligt i afdelingen. Behandlingen af reaktioner er symptomatisk med steroid, antihistamin, volumenterapi, bronchodilaterende midler mv. jf. de sædvanlige forskrifter for behandling af anafylaktiske reaktioner.
Der tages altid i relation til infusion af Infliximab rutine blodprøver, men svar på prøverne skal ikke afventes, men som anført er det vigtigt at patienten er set og vurderet lægeligt før behandlingsstart.
Før behandlingsstart screenes patienterne for aktiv TB og hepatitis B med relevante blodprøver, Labka-pakke anti-tnf-alfa screening. Hvis Quantiferontesten er positiv henvises til infektionsmedicinsk klinik og ved aktiv hepatitis B konfereres med hepatologisk klinik A. Ved klinisk mistanke om kroniske infektioner bør der udvises stor forsigtighed inden behandlingen påbegyndes. Ved mistanke om TB skal der foretages rtg. af thorax og Mantoux test eller Quantiferon test.
Vaccinationer: Vaccination med ikke levende vacciner gerne må udføres, det indebærer ikke nogen yderligere risiko for vaccinationskomplikationer at være i behandling med infliximab. Vær opmærksom på, at man må ikke lade sig vaccinere /vaccinere en patient i infliximabbehandling, med levende svækkede (attenuerede) vacciner, herunder vacciner mod polio, mæslinger, røde hunde, gul feber, tuberkulose m. fl.
Bivirkninger
Generelt rapporteres relativ få bivirkninger til behandlingen, og i de kontrollerede undersøgelser er frekvensen af bivirkninger i den aktive og i placebo-gruppen af samme størrelsesorden. De hyppigste bivirkninger er let hovedpine (23%), kvalme (15%), øvre luftvejsinfektioner (16%) og abdominalsmerter (10%).
Allergiske reaktioner ses (se under særlige forholdsregler). Risikoen for allergiske reaktioner er størst hos patienter, som tidligere har fået Infliximab og som efter en pause på min. 6-12 måneder på ny starter Infliximab-behandling. Der kan optræde såkaldte delayed hypersensivity reaktioner flere uger efter at behandlingen er givet. Symptomerne kan være ledsmerter, neurologiske symptomer som ved polyneuropati, evt febrilia. Behandlingen er symptomatisk, evt. prednisolon i nogle dage.
Opportunistiske infektioner ses relativt hyppigt, i særdeleshed hos patienter som behandles med immunosuppression (prednisolon og azathioprin). Man skal ved lungesymptomer være særlig opmærksom på den øgede risiko for aktivering af latent TB og selv spinkel klinisk mistanke skal udløse thorax rtg. mv.
Der er i enkelte tilfælde rapporteret om udvikling af lymfoproliferative tilstande, der kan udvikle sig malignt, men relationen til behandlingen med Infliximab er usikker. Denne alvorlige mulige bivirkning er fortrinsvis set hos yngre patienter, som langvarigt har været i immunosuppressiv behandling med azathioprin.
Selvom mere end 1.000.000 patienter på verdensplan (primært USA) har fået behandling med Infliximab for Crohn’s sygdom, er der ingen videnskabelige opgørelser over mulige langtidsbivirkninger. Patienterne oplyses herom i den skriftlige patientinformation, der udleveres inden behandlingen iværksættes.
Monitorering af effekten
Behandlingseffekten monitoreres klinisk og biokemisk (CRP, orsomucoid, albumin m.v) samt evt. ved ny MR/ ultralydskanning (perianal fistelsygdom) og evt. endoskopi. Hvis patienten responderer, vil man sædvanligvis registrere positiv effekt allerede i løbet af få dage efter behandlingens start.
Ved behandlingssvigt under vedligeholdelsesbehandling tages blodprøve til bestemmelse af koncentrationen af anti-TNF-alfa lægemiddel (Remsima) samt til måling af antistoffer mod TNF-alfa-hæmmere, prøven analyseres af SSI. Svaret skal konfereres med en af afdelingens faste læger.
Vedligeholdelsesbehandling
Behandling med Infliximab betales via særydelsesbudgettet.
Det påhviler afdelingens læger at indberette alvorlige bivirkninger til Lægemiddelstyrelsen.
Dokumentation
INfliximabbehandling ordineres i journalen i SP notat og ved best/ord.
Tilberedning af infusion og beredskab ved anafylaktisk reaktion:
Se vejledning til sygeplejersker: Infliximab - vejledning til sygeplejersken Afdeling CA Rigshospitalet
Læge og sygeplejerske anvender vurderingsskema Dagdrop/biologisk behandling til dokumentation. Læge opretter notat af smarttxt fremkommet ved at skrive RHB bio.
Lægen laver best/ord på Infliximab dosis og præparat, enten induktionsbehandling eller behandling hver 8. uge. Lægen beskriver vægt, værdierne blodtryk, puls, temperatur. Såfremt lægen ikke måler værdierne, gør sygeplejersken dette og overfører til SP.
Måling af værdier gentages kun ved ændring i patientens habituelle tilstand.
Sygeplejersken administrerer Infliximab via vurderingsskema eller MDA i SP. Inden udskrivelse vurderes og dokumenteres patientens velbefindende i vurderingsskema.