DETTE ER EN MIDLERTIDIG VEJLEDNING DEN ER UNDER REVISION
Læger og sygeplejepersonale i Afdeling for Tarmsvigt og Leversygdomme og intensiv terapiklinik 4131.
Akut leversvigt betegner en potentielt reversibel tilstand med akut svær leverskade, dvs. tab af leverfunktion hos en patient uden forudgående kendt kronisk leversygdom.
Ætiologien er oftest medikamentelt udløst (paracetamolforgiftning er langt den hyppigste). Andre årsager er infektiøse (hepatitis A,B,D,E og andre virale), metaboliske (Wilsons sygdom, graviditetsbetinget), andre toksiske (Antabus, grøn og hvid fluesvamp mv.) dili (idiosynkratisk toksisk reaktion på lægemidler, naturlægemidler eller helsekost), akut debut af autoimmun hepatitis, cirkulatorisk svigt eller subakut fulminant leversvigt.
Visitation
Afdelingen har landsfunktion for akut leversvigt. Ved enhver henvendelse fra landets sygehuse, skal disse patienter derfor som udgangspunkt modtages uanset om patienten er LTX-kandidat eller ej, undtaget er dog cirkulatorisk svigt hvor leversvigtet er sekundært. Bagvagten (###TELEFON###) og i dagtiden på hverdage leveroverlægevagten (###TELEFON###) fastlægger behandlingsplan. I vagtperioden kan bagvagt og hepatologisk overlæge kontaktes via hepatologsk forvagt (###TELEFON###).
Behandlingen sker efter følgende retningslinier, dog afhængig af sværhedgraden og efter aftale med bagvagt/overlægevagt.
Behandlingsmål
A) Holde patienten i live til der sker spontan regeneration af leveren
B) Holde patienten i live til eventuel transplantation
CNS: Ved HE (hepatisk encephalopathi), høj ammonium (over 150) eller høj lactat over 10 behandles med kontinuerlig dialyse (citratdialyse efter vægt, ved manglende effekt øges vægtklassen). I meget sjældne tilfælde kan det komme på tale at bruge ICP monitorering.
Respiratorisk: Intubation gøres sædvanligvis ved coma grad 3 og 4. Der tilstræbes let hyperventilation (pCO2 mellem 4.0 og 4.5) og optimal pO2 .
Kardiovaskulært: Blodtryksmonitorering sker via a. radialis eller a. femoralis. Der anlægges også CVK. Der tilstræbes et MAP over 60 mmHg, evt. ved brug af Noradrenalin-infusion (se instruks), under hensyntagen til nyrefunktion og hjernetryk (ICP). Næsten alle patienter med akut leversvigt har tegn på volumenmangel (lavt CVP/ lav blandet venøs saturation), og der skal derfor først gives plasmaekspander (isotonisk NaCl og 20 % HA).
Renalt: Ved laktat-acidose, der ikke kan korrigeres med volumen-ekspansion, høj ammonium eller nyresvigt skal opstartes kontinuerlig dialyse.
Hepatologisk:: Cave hypoglycæmi. Der tages daglige levertal incl PP/INR fosfat og ammonium. Stillingtagen til lever-Tx og plasmaferesebehandling ved hepatologisk overlæge kan kontaktes i dagtiden på 5-1034 og via bagvagt udenfor dagtid.
Patienter med akut leversvigt forsøges randomiseret til igangværende projekter. Dette afklares normalt i dagtiden.
GI: Daglig afføring x 1-3 søges sikret med Laktulose 10 ml x 3, kan gøres ved manglende effekt. Der gives profylaktisk PPI behandling fx Pantoprazol 40 mg x 2 i.v. (for at undgå GI blødning).
Ernæring: Principielt skal dette gives enteralt (for at forhindre bakteriel translokation) og ikke parenteralt. Blodsukker skal holdes på 6-12 mM ved indgift af 20% glucose.
Mikrobiologisk: Efter dyrkning af urin, ekspektorat samt blod er sikret, startes Pip/tarzo 4gr x3 i.v. suppleret med Ciproxin 400 mg x 2 i.v. og Metronidazol 500 mg x 3. Regelmæssig gennemdyrkning, relevant fokus behandles efter relevante mikrobiologiske svar og evt. konf (der er dog ofte ikke positive dyrkninger på trods af infektionstegn). Brug aldrig aminoglykosider.
Leverspecifikke behandlinger
Kontinuerlig dialyse
Se ovenfor: Bruges til behandling af HE for at undgå cerebralt ødem.
Plasmaferese
Kan hjælpe leverregenerationen. Plan for eventuel plasmaferese lægges af hepatologisk overlæge
Levertransplantation
Patienter der opfylder King's College kriterierne og ikke har kontraindikationer er kandidater til levertransplantation.
Denne vurdering sker tidligt i forløbet ved hepatologisk overlæge. Levertransplantationskirurg inddrages når tidspunktet for opskrivning på venteliste nærmer sig.