Direktion
Centerledelser
Klinikledelser (og servicecentret)
Indhold
Rigshospitalets lokale tilføjelser indeholder en beskrivelse af, hvordan området er organiseret, hvordan ansvaret er fordelt samt hvilke opgaver der er forbundet hermed.
Lokale tilføjelser er godkendt af Centerledelseskreds / IHU.
Arbejdsgrundlag og politik for infektionshygiejne
Det er Region Hovedstaden og Rigshospitalets infektionshygiejnepolitik, at der afsættes de ressourcer, træffes de beslutninger, etableres de faciliteter og gennemføres de handlinger, som er nødvendige for at sikre:
- At hospitalserhvervede infektioner forebygges effektivt og risikoen for smittespredning begrænses i størst muligt omfang.
- At risikofaktorer og kritiske styringspunkter i relation til mulig risiko for smittespredning identificeres, styres og overvåges.
- At fastsætte kritiske grænser med relevans for Rigshospitalets aktiviteter og ydelser som stedse overholdes.
Det infektionshygiejniske arbejde på Rigshospitalet skal tage udgangspunkt i:
- Gældende dansk lovgivning
- Sundhedsstyrelsens vejledninger og øvrigt skriftligt materiale
- Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer /SSI
- Dansk Standard ”Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren” (DS 2450-og 2451-serien), som erstattes af NIR under udarbejdelse.
Tilbage til top
Gyldighedsområde
Program for infektionsforebyggelse og infektionshygiejne er gældende på Rigshospitalets matrikler. Programmet dækker alle tilbudte ydelser indenfor undersøgelse, behandling og pleje af patienter, samt forhold der vedrører pårørende, besøgende, personale og leverandører.
Tilbage til top
Organisation
Ansvarsområde
Direktion
Direktionen har det overordnede ansvar for infektionshygiejnen på Rigshospitalet. Direktionen har ansvar for at videreformidle dokumenter med infektionshygiejnisk relevans, der tilgår hospitalet fra myndigheder og organisationer til Infektionshygiejnisk Udvalg (IHU).
Direktionen kommunikerer løbende med øvrige ledelse og med medarbejdere om vigtigheden af at opfylde politik, mål og handleplaner for infektionshygiejniske arbejde.
Til at bistå ledelsessystemet med den praktiske udførelse af opgaverne, der er beskrevet i Programmet for infektionsforebyggelse, er der oprettet et Infektionshygiejnisk Udvalg (IHU) og en Infektionshygiejnisk Enhed (IHE). De udgør sammen med ledelsessystemet, Rigshospitalets infektionshygiejneorganisation.
Tilbage til top
Centerledelser
Centerledelsen har det overordnede ansvar for infektionshygiejnen i eget center, og har ansvar for at sikre, at der sker den nødvendige ansvarsfordeling, dvs. at alle infektionshygiejniske aktiviteter udføres af personale med uddannelse og indsigt indenfor området. Centerledelsen er ansvarlig for at orientere relevant personale om de infektionshygiejniske retningslinjer, ændringer, fund og resultater.
Klinikledelser (og servicecentret)
Klinikledelsen har det overordnede ansvar for at relevante dele af programmet for infektionsforebyggelse er implementeret i egen klinik og de dertil hørende afsnit.
Klinikledelsen har ansvaret for:
- De fornødne ressourcer stilles til rådighed for at det infektionshygiejniske arbejde kan realiseres.
- Medinddrage patienter, pårørende, besøgende samt leverandører, hvor der er infektionshygiejnisk relevant.
- Infektionshygiejne indarbejdes i undersøgelses-, behandlings- og plejeprocedurer.
- Sikre, at de forskellige faggrupper modtager relevant undervisning på det infektionshygiejniske område.
- Sikre, at der sker en infektionshygiejnisk vurdering i forbindelse med indkøb af patientrelateret udstyr til undersøgelse, behandling og pleje.
- Sikre, at der sker en infektionshygiejnisk vurdering i forbindelse med nybygning og renovering.
- Registrere og overvåge data, der kan anvendes til at afdække udvalgte nosokomielle infektioner og identificere infektionshygiejniske risikoområder.
- Kontakte IHE, hvis der opstår mistanke om nosokomielle udbrud eller svigt af de infektionshygiejniske procedurer.
- Sikre at medarbejdere kender relevante infektionshygiejniske vejledninger og anvender dem i deres kliniske arbejde.
Infektionshygiejnisk Udvalg (IHU)
Der er etableret et ledelsesforankret Infektionshygiejnisk Udvalg (IHU) med et kommissorium. IHU tilrettelægger systemer og arbejdsgange, der sikrer opdatering, koordinering, implementering og evaluering af programmet for infektionsforebyggelse.
IHU ledes af hospitalets øverste ledelse og refererer til centerledelse, og er repræsenteret ved formand for IHU. Foruden repræsentanter fra Region Hovedstadens Apotek, Rigshospitalets Kvalitetssekretariat, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling og Infektionshygiejnisk Enhed, består udvalget af ledelsesrepræsentanter fra de kliniske og tværgående centre.
IHU afholder møder minimum en gang i kvartalet. Det tilstræbes, at der arbejdes efter et kvartalsopdelt Årshjul.
Tilbage til top
Infektionshygiejnisk Enhed (IHE)
I IHE er ansat medarbejdere med autorisation, kompetencer og erfaring indenfor det infektionshygiejniske område. Klinikchefen og hygiejnesygeplejerskerne udgør tilsammen IHE´s faglige ledelse. Enheden er organisatorisk placeret under Klinisk Mikrobiologisk Afdeling (KMA) i Diagnostisk center. Hvis der opstår specielle infektionshygiejniske problemstillinger kan refereres direkte til Direktionen.
IHE´s ansvar modsvares af de nødvendige beføjelser. Det skal sikres, at nødvendige og tilstrækkelige ressourcer (økonomi, IT-udstyr, fysiske rammer, normering og uddannelse) til at opfylde politik, mål og handleplaner, samt til drift af Programmet for infektionsforebyggelse, er til stede.
IHE har ansvaret for:
- Bistå ledelserne med at fremme bevidstheden om de infektionshygiejniske krav på Rigshospitalet.
- Holder sig opdateret i lov- og myndighedskrav, der vedrører området med henblik på videreformidling til ledelsessystemet om, hvad ændringerne har af betydning og konsekvens.
- Yde rådgivning og vejledning, såvel i specifikke situationer, som ved mere generelle problemstillinger.
- Udarbejder vejledninger indenfor det infektionshygiejniske område.
- Rådgive og vejlede i implementeringen af programmet for infektionsforebyggelse
- I samarbejde med IHU og de enkelte klinikker, fastsætte generelle regler og grænser for det infektionshygiejniske niveau.
- Ved behov, foretage infektionshygiejniske audits i samarbejde med ledelser i de enkelte afsnit og efterfølgende at udarbejde en rapport, og om nødvendigt en opfølgning.
- Bearbejde infektionshygiejniske data fra de enkelte klinikker og sammen hermed, opstille mål og handleplaner for det infektionshygiejniske niveau.
- Være repræsenteret i relevante råd, udvalg og arbejdsgrupper, der arbejder på at forbedre det infektionshygiejniske område.
- Opstille infektionshygiejniske krav i forbindelse med indkøb af udstyr, der anvendes til undersøgelse, pleje og behandling af patienter.
- Foretager en infektionshygiejnisk vurdering i forbindelse med renovering og nybyggeri.
- Sikre, at der er undervisningstilbud på det infektionshygiejniske område, til medarbejdere.
- Koordinerer den infektionshygiejniske indsats på Rigshospitalet med de øvrige Infektions-hygiejneorganisationer, regionalt og nationalt.
- Rapportere relevante infektionshygiejniske data til eksterne samarbejdspartnere og myndigheder.
Overvågning af udvalgte nosokomielle infektioner
Overvågningsområder tager udgangspunkt i iht.de nationale mål jf. HAIBA og Task Force.
- Rigshospitalet overvåger data for bakteriæmier.
- Urinvejsinfektioner overvåges via HAIBA
- Postoprative sårinfektioner, overvåges dels via Haiba men også kliniske databaser, afhængig af speciale.
- Nosokomielle gastroenteritis: Clostridium difficile ,og norovirus ved udbrud. Data overvåges i samarbejde med klinikker, og anvendes i det infektionshygiejniske arbejde til f.eks. at prioritere indsatsområder.
- Registrering af bakteriel resistens og antibiotikaforbrug
Rigshospitalet skal identificere, hvilke resistente bakterier der skal overvåges. Rigshospitalet skal overvåge antibiotikaforbruget på de enkelte klinikker og sammenholde resultatet med bakteriel resistensudvikling.
Overvågningsområder
Rigshospitalet skal identificere apparatur og miljø, som udgør en særlig risiko for nosokomiel smitteoverførsel. Centrene er ansvarlige for at nedenstående områder, hvor der er risiko for at der kan ske en smitteoverførsel, overvåges. På baggrund af data skal ledelsen prioritere iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer.
Som minimum overvåges:
- Fleksible endoskoper med kanaler undersøges i alle afsnit, der udfører endoskopi
- Dialyseapparater og behandlet dialysevand
- Vand fra tandlægeunits
- Ventilation på operationsstuer (LAF, samt ved renovering). Operationsstuer hvor der foretages invasive indgreb, som kræver et øget luftskifte.
- Vand fra vandhaner i afdelingskøkkener og vandkølere
- Vand og is fra ismaskiner
- Autoklaver, validering og procesprøver
- Sterildepoter
- Områder med sterilproduktion
- Områder med fødevarehåndtering
- Områder, hvor der foretages ny- og ombygninger, samt renovering
- Tekniske installationer i relevante områder f.eks. udsugningsanlæg og køleanlæg
- Desinficerende teknisk udstyr
Infektionshygiejniske vejledninger
Der skal som minimum foreligge vejledninger for:
- Generelle infektionshygiejniske forholdsregler, herunder håndhygiejne
- Isolation og supplerende infektionshygiejniske forholdsregler ved smitsomme sygdomme og immunsupprimerede patienter
- Udbrud af smitsomme sygdomme
- Anlæggelse og håndtering af blærekatetre
- Anlæggelse og håndtering af CVK og andre intravaskulære katetre
- Infektionsprofylakse i relation til respirationsbehandling
- Perioperativ profylakse
- Genbehandling af medicinsk udstyr til flergangsbrug
- Bortskaffelse af dagrenovation og klinisk affald
- Håndtering af rent og urent linned
- Medikotekniks apparatur og udstyr- rengøring og desinfektion
- Kontrol af sterilisationsprocesser
- Forebyggelse af stik- og skæreuheld
- Brug af værnemidler
- Vaccination af personale/forebyggelse
- Genanvendelse af engangsudstyr
- MRSA- patienter og personale
- Rengøring af inventar
- Kirurgisk håndvask
- Uniformsetikette
- Information om håndhygiejne til patienter, pårørende og leverandører
- Hygiejniske forhold ved ombygning og rekonstruktioner i patientnære omgivelser
- Kontrol af vand for mikroorganismer og ventilationssystemer i rene områder
Ekstern og intern rapportering
- Rigshospitalet skal rapportere relevante data til eksterne offentlige sundhedsmyndigheder og samarbejdende partere iht. Regionsaftalen
- IHE bearbejder relevante data, evt. i samarbejde med Taskforce, til brug for det infektionshygiejniske arbejde i de enkelte centre/klinikker
Uddannelse
Centre og klinikker er ansvarlige for at infektionshygiejne indgår i deres introduktion for nyansatte, samt i øvrige relevante undervisningstilbud.
Flg. skal indgå:
- Information om hospitalets Infektionshygiejne organisation
- Hospitalets Program for infektionsforebyggelse og infektionshygiejne
- Hånd- og uniformshygiejne
- Hospitalets antibiotikapolitik
- Infektionshygiejnisk håndbog
Publikation ”Infektionshygiejne-Personalevejledning” er udarbejdet af Region Hovedstadens Komité for Infektionskontrol og Hygiejne og skal udleveres til personale ved ansættelsen.
Kvalitetsudvikling, projekter og forskning
Rigshospitalet er forpligtet til at etablere og deltage i kvalitetsudvikling, projekter og forskning, indenfor det infektionshygiejniske område. I forbindelse med konkrete infektionshygiejniske projekter i centre og klinikker kan vidensdeling foregå via IHU.
Tilbage til top