Patientkategori	1) Patienter der har- eller har haft cancer i hoved og halsregionen. 2) Patienter med behov for rekonstruktion af dele af mandiblen pga. primært karcinom eller osteoradionekrose.
Ambulant forundersøgelse:	Pt. ses af mikrokirurg, øre-næse - halskirurg i Øre-næse halskirurgisk ambulatorium og evt TMK mhp operationsindikation.
Der tages stilling til følgende:	Tracheostomianlæggelse peroperativt. Hvis ja, informeres pt. om kanyleanlæggelsen. Anlæggelse af nasal- eller PEG sonde præ- eller peroperativt mhp optimering af ernæring, afhængig af vægttab og refeeding blodprøver.
Operationstilmelding	Læge laver CASE-bestilling i SP og det noteres at pt. skal have overnatning på 4131 og at operationen skal foregå sammen med en øre-næse-halskirurgisk-læge/tandlæge afhængigt af patientens tilhørsforhold. Visitator bestiller overnatning og booker operation på 3031 med assistance øre-næse-halskirurgisk-læge eller tandlæge
Pjece	Information om rekonstruktion af mundhulen
Præoperativt (dag –1)
Indlæggelse med journalskrivning ved læge på 6041	Indlægges som regel fredag eller tirsdag mhp. operation mandag eller onsdag.
Medicin	Følgende medicin ordineres i MDA Innohep til opstart vesp. på operationsdagen Tbl. Pantoloc 40mg (fra dagen før operationen) Efter grundig alkoholanamnese evt. ord. abstinensbehandling PBB abstinens og andre alkoholbetingede tilstande Tbl. Hertemagnyl 150 mg fra 1.postoperative dag. Vitamin- og mineraltilskud Vær opmærksom på, at medicinen skal kunne administreres i sonde.
Blodprøver	Best/ord. ”Frie lapper præoperativt” evt. + cancer, samt ”Refeeding syndrom -præoperativt”. Infektionstal.
Tilsyn ved anæstesilæge	Præoperativ samtale. Postoperativ smertebehandling ordineres i MDA.
Røntgen af Thorax	Ved ordination.
Klinisk foto	Hvis der ikke er taget foto i forbindelse med FU, skal patient have taget klinisk foto ved fotograf på afd. 6041 rum 408. Der skal laves samtykkeerklæring samt henvisning af læge. Patienten skal have medgivet et ark labels med QR-kode.
Antiembolistrømper	Der tages mål til antiembolistrømper strømper. Disse udleveres og pt. informeres om at medbringe antiembolistrømper på operationsdagen.
Indlæggelsessamtale ved sygeplejerske	I SP – under navigator dokumenteres under alle 17 (skal der stå antal?) vurderingsområder og der oprettes samtalenotat. Brug smartphrase .pbpræopindlægsamtale Fokusområder: Bodyimage: Ændret udseende, påvirket tale, svært at mobilisere mundvand og hævelse. Tracheostomi; anvend hjælpemidler til vise patienten procedure forbundet hertil. Ernæringsscreening inkl. info om sondeernæring. Samt forventet forløb vedr. sondepleje og opstart af indtag pr. os. Præoperativ EWS Forløb for indlæggelsen inkl. postoperativ kontrol af lap ved timetjek. Operationens varighed. Forventet indlæggelsestid. Lejring og mobilisering afhængig af operationen. CVK, Dræn, handskedræn, KAD, antiembolistrømper Rundvisning på ITA, kontakt ansvarshavende på tlf. 5-8121 og aftal nærmere.
Operatørsamtale	Præoperativsamtale med operatør.
POD 0
Klargøring	Pt. klargøres i SP. Der oprettes ny log under operation. Herefter påbegyndes hændelser ”Klargøring påbegyndt”, relevante informationer dokumenteres og afsluttes med klargøring færdig. Identifikationsarmbånd påsættes pt. og data konfirmeres med pt. Pt. skal iføres antiembolistrømpe på det ben, som ikke skal fungere som donorsted.
Præmedicin	Iht. MDA
Vitale værdier	Iflg. EWS
Klargøring af stuen	Det sikres at stuen er klar med fungerende ilt og sug. Herudover skal der laves kæbebord. Se evt. billede af kæbebord (hænger på lågen til luftvejsskabet (nr. 26) ved spl. kontoret.)
Postoperativt
Operationsbeskrivelse	Både mikrokirurg og øre-næse-halskirurg skriver en operationsbeskrivelse, herunder plan for hvornår evt. trachealkanyle kan seponeres. Skal bl.a. indeholde følgende: Mobiliseringsplan Ordination af fysioterapi Restriktioner vedr. mundhygiejne og kost Plan for onkologisk opfølgning Ordination af antibiotika Ordination af dexamethason
Observationer fra opr. er slut til 1.POD kl. 18
Forløb ITA	Pt. indlægges på ITA/4131 til 1.POD. Hvis patienten er tracheostomeret skal patienten have en kanyle med cuff og inderkanyle. Inden tilbageflytningen skal der skiftes til glat kanyle med inderkanyle, alternativt skal slangen til cuffen klippes. Sygeplejerske fra plastikkirurgisk afdeling tilser pt. på ITA, gerne med mikrokirurg inden tilbageflytning og koordinerer tilbageflytning med sygeplejerske fra ITA. Skal ses af bagvagt inden tilbageflytning.
Lappen	Lappen observeres hver time. Følgende dokumenteres i SP vurderingsskemaet ”Sår vurdering/behandling”: Farve, kapillærrespons, vurdering og dopplersignal.
Donorsted	Kontrolleres x 2 i vagten for gennemsivning af forbinding og såfremt der er taget fibulalap kontrolleres sensibilitet og bevægelse af tæer. Ved fibulalap anvendes smertekateter jf. ordination. Når pt. ankommer til afd. kan der som regel anlægges Coban II forbinding, hvilket tillader tidlig mobilisering. Se OP-beskrivelse desangående.
Blodtryk, puls, SAT	Monitoreres hver 2. time. Der gives 2 liter ilt på næse kateter, såfremt ikke andet er ordineret, skal der gives ilt uanset om pt. har en SAT på 100%. Respirationen observeres, især hvis der gives opioider.
EWS	Fuld EWS måles efter algoritme.
Kanylepleje	Iht. instruks
Mundpleje	Iht. instruks til PB-Sygepleje - Mundpleje til patienter der er opereret i mundhulen. Obs evt. særlige ordinationer ved operatør.
Væskeindgift	Der føres væskeskema med indgift/udgift (indtil KAD seponeres).
Kost	Der er i forbindelse med operationen taget stilling til føde/væskeindtagelse pr. os og/eller sonde-ernæring. Anlægges der NG-sonde kontrolleres placeringen ved røntgen eller efter ITA-guidelines. ITA bedes om at opstarte ernæring. Hvis der ikke er opstartet sondeernæring på ITA, opstartes dette når pt. ankommer til afdelingen. Der laves best/ord. på diætist mhp. udarbejdelse af sondeernæringsplan. Almindelig opstart: Dag 1 gives 500 ml i løbet af 10 timer, dvs. 50 ml/time sv.t. ca. 15 dråber pr. min. Der føres ernæringsskema.
Udskillelser	Der måles ikke timediurese, men diuresen observeres løbende indtil KAD seponeres. Herefter observeres der for spontan vandladning. Vær opmærksom på at patienten har afføring samt flatus. KAD seponeres når pt’s tilstand tillader det.
Medicin	Smertestillende iht. MDA Tbl. Hjertemagnyl 150 mg x 1 dgl. i 14 dage. Der ord. kvalmestillende, Magnesia og Jerntilskud ved behov. Fortecortin/dexamethason og antibiotika iht. operationsbeskrivelse og MDA
Blodprøver	Best/ord. Blodprøver: Frie lapper 1. Post-OP før 18. samt refeeding-blodprøver 1-5. dagen
Blodtransfusion	Afhængig af den kliniske tilstand, som udgangspunkt først når hgb. er < 5, medmindre patienten er kendt hjertesyg.
Dræn	Tømmes kl. 08.00. Farve og mængde dokumenteres i SP. Indstikssted observeres minimum x 2 pr. vagt for rødme og sivning. Dræn udgift indgår som en del af væskebalancen. Forbinding over evt. handskedræn tilses og skiftes ved behov. Seponeres jf. operationsbeskrivelsen.
Lejring	Eleveret hovedgærde. Øvrig instruks om lejring står beskrevet i operationsbeskrivelsen.
Mobilisering	Iht. plan i operationsbeskrivelse. Coban II forbinding tillader tidlig mobilisering. Denne skal sidde indtil 5. dagen. Pt. må frit mobiliseres med Coban II. Hvis der ikke anlægges Coban II og der er lagt hud på donorbenet skal dette eleveres i 5 døgn. Pt. kan evt. mobiliseres til kørestol med eleveret ben. Hvis donorstedet er direkte sutureret startes forsigtig mobilisering i talerstol, når sugedrænet er fjernet ofte efter 2-3 dage. Der anlægges let komprimerende forbinding på det opererede ben ved mobilisering.
Tromboseprofylakse	Iht. MDA, samt antiembolistrømpe strømpe på det ben som ikke fungerer som donorsted.
NRS scoring	Smertestillende - Pt. NRS scores minimum x 1 i hver vagt og før og efter pn medicin.
Observationer fra POD1 kl. 18.00 til POD 2 dag kl. 18.00
Lappen	Lappen observeres hver time. Der skal dokumenteres i SP vurderingsskemaet ”Sår vurdering/behandling”. Der skal dokumenteres under farve, kapillærrespons, vurdering og dopplersignal. I de tilfælde hvor der er monitoreres ved laserdoppler seponeres denne kl. 18.00 2. POD
Donorsted	Kontrolleres x 2 i vagten for gennemsivning af forbinding og såfremt der er taget fibulalap/anlagt Coban II kontrolleres sensibilitet og bevægelse af tæer.
Blodtryk, puls, SAT	Hver 4. time. Ilttilskud efter behov.
EWS	Fuld EWS måles efter algoritme.
Kanylepleje	Jf. instruks
Dræn	Tømmes kl. 08.00. Farve og mængde dokumenteres i SP. Indstikssted observeres minimum x 2 pr. vagt for rødme og sivning. Forbinding over evt. handskedræn tilses og skiftes ved behov. Seponeres jf. operationsbeskrivelsen.
Mundpleje	Iht. instruks til PB-Sygepleje - Mundpleje til patienter der er opereret i mundhulen
Bodyimage	Pt. støttes i at se sig i spejlet og i at forholde sig til ændret udseende. Pt. forklares om evt. sonde, iv-adgange og nasal airway mm. og om det forventede videre forløb.
Kost	Jf. sondeernæringsplan udarbejdet af diætist. Nattevagt udregner ernæringsindtag og væskebalance.
Udskillelser	Der måles ikke timediurese, men diuresen observeres løbende indtil KAD seponeres. Herefter observeres der for spontan vandladning. Vær opmærksom på at patienten har afføring samt flatus. KAD seponeres når pt.s tilstand tillader det.
Blodprøver	Best/ord.; Frie lapper 2. Post-OP døgn. Refeeding-blodprøver 1-5. dagen.
Ergoterapeut	Best/ord. mhp. på øvelser og ved opstart af væske pr. os.
Mobilisering	Efter ordination. På 5. dagen fjernes Coban II forbindingen og donorstedet tilses. Når donorstedet er udpakket tages der foto med Zebra til SP. I samråd med stuegangsgående læge, vurderes det om der forsat er indikation for Coban II. Ses transplantatet stabilt kan der i stedet forbindes med jelonet, gaze og let komprimerende forbinding. Observeres der blottet sene, smøres denne med Løhrsalve. Når transplantatet er tilpas helet kan der med fordel anvendes en struvastrømpe.
Tromboseprofylakse	Cont. iht. MDA. Pt. skal anvende antiembolistrømpe indtil fuldt mobiliseret (fuld mobilisering omfatter mere end mobilisering til og fra toilettet, eks. små gåture på gangen).
Observationer fra POD 2 kl. 18.00 til udskrivelse.
Lappen	Lappen tilses min. 2 gange pr. vagt.
EWS	Fuld EWS måles efter algoritme.
Dræn	Tømmes kl. 08.00. Farve og mængde dokumenteres i SP. Indstikssted observeres minimum x 2 pr. vagt for rødme og sivning. Forbinding over evt. handskedræn tilses og skiftes ved behov. Seponeres jf. operationsbeskrivelsen.
Kanylepleje	Jf. instruks Daglig vurdering mhp. om kanyle kan seponeres. Når kanyle har været proppet ét døgn, skal der laves Best/ord. til ØNH mhp. seponering af kanyle og evt. lukning af stoma.
Mundpleje	Iht. instruks til PB-Sygepleje - Mundpleje til patienter der er opereret i mundhulen.
Bodyimage	Pt. støttes forsat i at forholde sig til sit ændrede udseende. På 3. dag efter operationen må pt. hjælpes til at komme i brusebad. Obs: Pt. må ikke bade så længe handskedræn er in situ. Der skal minimum være gået et døgn siden seneste dræn seponering. Pt. må ikke skylle direkte på operationsfelterne. Evt. dræn og donorsteder forbindes relevant, så de ikke kommer i kontakt med vand. Der kan eks. anvendes transparent film(tegaderm) husholdningsfilm og poser. Donorbenet kan med fordel lejres på en badestol.
Blodprøver	Refeeding 1-5. dagen. På 3.-4. dagen: Kontrol af infektionstal og zink.
Kost	Sondeernæring jf. plan udarbejdet af diætist. Fra 5.-7. dagen vurderes tilladelse til indtag pr. os. Afhængig af lappens udseende og evt. defekter kan der efter vurdering ved mikrokirurg opstartes flydende- og gradvist blød kost.
Mobilisering	Komprimerende forbinding på det opererede ben. Hvis pt. har Coban II forbinding på, fjernes denne på 5. dagen og donorstedet tilses. Når donorstedet er udpakket tages der foto med Zebra til SP. Efter vurdering med stuegangsgående læge, tages der stilling til om der på ny skal anlægges Coban II. Hvis transplantatet er stabilt, kan der i stedet pålægges jelonet, gaze og tubegrib. Obs.: hvis blottet sene, smøres den med Løhrsalve. Når transplantatet er tilpas helet kan der med fordel anvendes en kompressionsstrømpe( struvastrømpe).
IV-adgange	CVK seponeres når der ikke længere er indikation for at beholde dette.
Lymfødemteam	Ved behov - og efter aftale med operatør, kan der tages kontakt til lymfødemteamet
ØNH	Hvis pt. er opereret i samarbejde med ØNH, tages der kontakt til deres udekørende team.
Udskrivelse: Forventet udskrivelse 8.-12. dagen efter operation.
Primær sektor	Kontaktes ved behov for hjemmehjælp eller hjemmesygeplejerske til sårskift, dagen inden udskrivelse kl.13.00
Hjemtransport	Såfremt patienten selv kan sørge for hjemtransport gør patienten dette og ellers kan sekretær være behjælpelig med bestilling.
Information	Relevante pjecer udleveres Informeres om infektionstegn, samt evt. kontakt til afdelingen, ambulatoriet eller egen læge ved komplikationer.
Udskrivningsnotat ved sygeplejerske	Besøgssammendrag og udskrift af FMK udleveres og gennemgåes med patienten og der oprettes udskrivningsnotat i SP.
Medicin	Pt. orienteres om evt. at tage tbl. jerntilskud i 3 mdr. og få kontrolleret hgb. hos egen læge. Pt. orienteres om behandling med tbl. hjertemagnyl 150 mg til og med 14. postoperative dag. Disse udleveres. Ved fortsat behov for receptpligtig smertestillende medicin ordineres dette til stuegang og recepter lægges på receptserveren. Pt. skal informeres om ikke receptpligtig smertestillende medicin. Dette medgives evt. til et par døgn.
Ernæring	Der medgives evt. ernæringsrecept.
Genoptræningsplan	GOP til ergoterapi eller fysioterapi, hvis relevant.
Ambulant kontrol	Jf. operationsbeskrivelsen.