Indikation

PICC/longline anlægges, hvor en perifer venøs adgang ikke er sufficient. Anlæggelsen er en lægeordination og skal begrundes og dokumenteres i patientjournalen. Anlægges PICC/longline i operationsforløb, dokumenteres dette på anæstesiskemaet.

Se bilag 1 for overvejelser ved valg af katetertype.

Informeret samtykke

Lægen, som foretager indgrebet, er forpligtet til at indhente informeret samtykke og dokumentere dette i patientjournalen (eller på anæstesiskemaet ved perioperativ anlæggelse). PICC/longline kan anlægges uden samtykke, såfremt øjeblikkelig behandling er påkrævet, og patienten ikke er i stand til at give samtykke, - det noteres i patientjournalen, hvis longline er anlagt på vital indikation.

Se RegionH vejledning: Informeret samtykke til behandling

Forberedelse af patient

Præoperativ forberedelse af patient:
Inden elektiv anlæggelse af PICC/longline klargøres følgende:

  • Patientjournal skal indeholde informeret samtykke og indikation. Som hovedregel er det ikke nødvendigt med blodprøver. Eventuelle afvigelser efter lægeordination
  • Patienten skal være synligt ren svarende til indstikssted
  • Patienten skal have rent tøj på
  • Sengetøj skal være synligt rent
  • Dropstativ påsættes sengen


AK-behandling (eller påvirket koagulation i øvrigt):

Transport:

  • Patienter med behov for ledsagelse skal ledsages af personale fra stamafdeling i henhold til lokale instrukser
  • Relevant monitorering og påkrævet behandling fortsættes i hele forløbet


Identifikation af patient:

Antibiotikaprofylakse

  • Antibiotikaprofylakse anvendes ikke rutinemæssigt

Booking og dokumentation

PICC/longline anlæggelse foretaget på operationsgang bookes i SP.
Dokumentation føres i patientjournalen, der noteres:

  • Anvendt adgangsvej
  • Anvendt ultralyd
  • Anvendt lokalanalgesi
  • Anvendt katetertype
  • Komplikationer (f.eks. arteriepunktur)
  • Spidsens beliggenhed
Lumenstørrelse og antal lumen på kateter i LDA i SP

Anlæggelse af PICC/longline

 

Anlæggelse af PICC/longline foretages af sundhedsfagligt personale uddannet hertil.


Lokalitet:

  • PICC/Longline anlægges som hovedregel på en operationsstue, hvor hygiejniske retningslinjer for operative indgreb følges. Afvigelser herfra kan være intensive eller ikke flytbare patienter

Valg af kateter:

  • Operatørens valg i samråd med behandlende afdeling
  • Af infektionsmæssige årsager skal der vælges katetre med så få lumina som muligt
  • Katetre, som er imprægneret med antimikrobielle midler har ikke nogen infektionsforebyggende effekt ved korttidsanvendelse og anbefales ikke grundet risiko for anafylaksi

Valg af indstikssted:

  • Valg af indstikssted foretages under hensyntagen til venestatus, patientkomfort og fixering af forbinding
  • Hos voksne er det typiske anlæggelsessted venerne lige over albuebøjningen elle de proximale vener på overekstremiteterne (vena cephalica, vena brachialis, vena basilica). Der findes ikke evidens for foretrukket indstikssted.

Medicinsk udstyr til anlæggelse

  • CVK-procedure sæt
  • Lokal analgetika
  • Ultralydsudstyr
  • Longline med fixeringssæt
  • Farvet klorhexidinsprit 0,5 %
  • Forbindingsmateriale - sterilt
  • NaCl isotonisk til gennemskyl

Ultralydsudstyr

Ultralydsudstyr bør ved anlæggelse anvendes rutinemæssigt, da det giver en betydelig reduktion i komplikationer.

Se Bilag 2: VIP: Ultralydsudstyr - genbehandling

Procedure

  • Operatøren udfører hånddesinfektion
  • Operatøren påklæder sig hue, maske, steril kittel og sterile handsker
  • Huden desinficeres med farvet klorhexidinsprit 0,5 % x 2, med tørring imellem.
  • Patienten afdækkes med steril helkropsdækkende hulstykke
  • Patienten lejres fladt med hovedet drejet mod indstiksside. Der anlægges lokalanalgesi
  • Ultralydsudstyr anvendes ved indstik
  • Guidewire indføres til nødvendig dybde. Kateterlængde bestemmes alt efter patientens højde. Katetrets distale ende klippes til beregnet længde.
  • Splitsheath indføres over guidewiren
  • Guidewiren fjernes
  • Katetret indføres via splitsheath, som herefter fjernes
  • Katetret kontrolleres for frit ind- og tilbageløb
  • Katetret fixeres. Særligt for børn og unge 0-18 år, se Bilag 3: PICC fiksering - børn og unge
  • Steril forbinding påsættes

PICC/longline beliggenhed

Der tilsigtes normalt en beliggenhed med spidsen af katetret i nedre del af vena cava superior

Observationer efter anlæggelse

 

For observation, pleje og håndtering hos børn se VIPIntravaskulære katetre hos nyfødte, børn og unge 0-18 år - observation, pleje, håndtering og seponering. HÅNDBOG

Efterfølgende skal patienten observeres med hensyn til:

  • hæmatom/hævelse v. indstikssted
  • gennemsivning af forbinding

Observationerne dokumenteres i LDA og stamafdelings læge kontaktes.

 

 

Komplikationer

Komplikationer umiddelbart efter anlæggelse:

  • blødning og hæmatom ved indstikssted

Ved mistanke om komplikationer kontaktes stamafdelingens læge, der vurderer patientens tilstand.

Røntgenkontrol

Der foretages rutinemæssig røntgenkontrol med henblik på beliggenhed.
Stamafdelingens læge er ansvarlig for at vurdere røntgenbilledet.
Placering afkatetret dokumenteres i journal.
Kontrolbilledet bør kun undtagelsesvis tages med mobilt røntgenudstyr på sengeafsnit.


Afvigelser fra ovenstående dokumenteres i patientjournal af anlæggende læge (fx. ved brug af gennemlysning, EKG-vejledt anlæggelse, ekkokardiografivejledt anlæggelse eller andet).

Efter anlæggelse dokumenterer operatøren i journalen, at katetret kan anvendes uden røntgenkontrol.

Pleje af PICC/longline

Ansvar:
Al pleje af PICC/longline foretages af personale, som er oplært i procedurerne.

Herunder:

  • Forbindingsskift
  • Inspektion af indstikssted
  • Indgift af lægemidler
  • Blodprøvetagning
  • Heparinisering
  • Håndtering af infusionsvæsker, infusionssæt og tilkoblinger


Generelle principper og forholdsregler:


Al omgang med PICC/longlines indledes og afsluttes med hånddesinfektion.

  • Begræns til- og frakoblinger
  • Begræns blodprøvetagning
  • Alle sprøjter, propper etc. kasseres efter en gangs brug
  • De adgange, der ikke anvendes, skal lukkes med steril prop som erstattes med ny steril prop hver gang den har været fjernet.
  • Steril prop skal skiftes ved synlig forurening
  • Adgangsport skal være desinficerbar
  • Adgangsport skal desinficeres før og efter anvendelse med klorhexidinsprit 0,5 % i minimum 5 sekunder
  • Ved anvendelse af nålefri membran bør denne være med splitseptum og gennemsigtig så det kan ses om den er skyllet ren. Membranen bør være flad og have tætsluttende kanter
  • Nålefri membran bør desuden have direkte væskeflow og være neutral ved frakobling (uden positivt eller negativt tryk)
  • Nålefri membran skal skiftes ved synlig forurening eller synligt blod
  • Nålefri membran skiftes altid ved skift af infusionssæt, efter blodtransfusion eller blodprøvetagning
  • Når PICC/longline ikke er i brug, skal lukkemekanismerne på katetret altid være lukket.

Håndhygiejne

Hånddesinfektion skal foretages før og efter al kontakt med katetret (se VIP: Håndhygiejne for sundhedspersonale)

Herunder:

  • Forbindingsskift
  • Inspektion af indstikssted
  • Indgift af lægemidler
  • Blodprøvetagning
  • Håndtering af infusionsvæsker, infusionssæt og tilkoblinger

Bad

PICC/longline må ikke nedsænkes under vand. Karbad, svømmehal, havbad frarådes.

  • Ved brusebad skal indstikssted med forbinding og adgangsporte beskyttes mod vand med badeplaster eller anden vandafvisende forbinding. Vigtigt at det klæber helt tæt opadtil
  • Er forbindingen våd/løs efter brusebad anlægges ny forbinding ved aseptisk teknik

Valg af forbinding og forbindingsskift

Indstiksstedet skal dækkes af en steril og tætsluttende forbinding.

  • Af hensyn til den daglige inspektion kan man vælge en transparent semipermeabel forbinding
  • Forbindingen skiftes hvis den er fugtig, løs, forurenet eller ved feber af ukendt årsag.
  • Ikke transparent forbinding f.eks. sterilt gazeplaster skal skiftes minimum hver 2. dag
  • Steril transparent, semipermeabel forbinding skiftes minimum hver 7. dag, både under indlæggelse og hvis patienten er udskrevet/ hjemme med CVK
  • Ved tegn på infektion (rødme, hævelse, ømhed, varme, evt. feber, sekretion) skal forbindingen skiftes dagligt

Procedure ved forbindingsskift:

  • Hånddesinfektion
  • Med usterile handsker fjernes den gamle forbinding
  • Forbindingen fjernes ved forsigtigt at løsne/trække forbindingen af, fra den ene side imod den anden. Der må ikke forekomme træk i selve katetret
  • Observer for infektionstegn
  • Hånddesinfektion


Ved huddesinfektion og anlæggelse af ny steril forbinding anvendes aseptisk teknik med medicinske sterile engangshandsker eller non-touch teknik med sterile instrumenter. Indstiksstedet må ikke berøres, når forbindingen skiftes.

Ved forbindingsskift skal:

  1. Huden renses og desinficeres fra indstiksstedet og ud med klorhexidinsprit (0,5 %) evt. med glycerol i et område, svarende til minimum plasterets størrelse. Ved koagler og skorpedannelse afvaskes først med isotonisk NaCl/sterilt vand
  2. Hudområdet desinficeres x 1, der foretages et strøg pr. serviet
  3. Kateterslangen desinficeres i retning væk fra huden, svarende til hvad der ”ligger” under forbindingen, med 70 - 85 % hospitalssprit/klorhexidinsprit 0,5 % uden glycerol.
  4. Det desinficerede område lufttørrer
  5. Der påsættes ny steril forbinding. Den må ikke stramme, men skal sidde tæt omkring kateterslangens udgang nedadtil under forbindingen
  6. Herefter udføres hånddesinfektion
  7. Der dokumenteres skift af forbinding i patientjournalen

Tilsyn med PICC/longline og indstikssted

  • Indstiksstedet skal palperes dagligt gennem den intakte forbinding
  • Hvis der er ømhed svarende til indstiksstedet, skal indstiksstedet inspiceres under forbindingen for hævelse og rødme
  • Kan patienten ikke give udtryk for ømhed og smerte bør en transparent forbinding anvendes
  • Ved mistanke om infektion måles temperatur

Principper ved enhver åbning, lukning og propning af PICC/longline.
 

Grundprincippet er, at PICC/longline-studsen under hele proceduren forbliver steril.

Væsker/medicin/blodprodukter etc. klargøres og optrækkes efter følgende principper:

  1. Sprøjtestuds og kanyler skal forblive sterile under hele proceduren
  2. Alle membraner som gennembrydes skal forinden afsprittes med spritswap

 

  1. Døre og vinduer holdes så vidt muligt lukket
  2. Hånddesinfektion udføres
  3. Der anvendes aseptisk teknik med sterile handsker eller non touch teknik med sterile instrumenter
  4. Det sikres, at katetret er lukket
  5. Kateterstudsen holdes omgivet af en ”stor” spritserviet eller en steril gazeserviet gennemvædet med hospitalssprit (70-85 %)/ klorhexidinsprit 0,5 %
  6. Studsen desinficeres med spritserviet(70 – 85 %)/ klorhexidinsprit 0,5 % i minimum 5 sekunder. Studsen skal være synligt ren. Det samme gør sig gældende, når kateteret igen lukkes/proppes
  7. Dialysetilkobling/-afslutning skal foregå under aseptiske forhold med anvendelse af steril afdækning
  8. Hvis katetret er lukket med heparin eller anden blodfortyndende medicin skal dette om muligt aspireres før katetret anvendes

På sengeafdelinger gælder:

  • Infusionssæt, tilkoblinger og evt. nålefri membraner skal skiftes hvert 4. døgn. Hvis producenten anviser hyppigere skiftefrekvens, skal denne følges
  • Transfusionssæt og evt. nålefri membraner anvendt til blod og blodprodukter må højst anvendes i 6 timer
  • Infusionssæt, tilkoblinger til lipidopløsninger og evt. nålefri membraner anvendt til lipidopløsninger skal skiftes inden for 24 timer, med mindre andet er angivet på opløsningen (se VIP: Håndtering og indgift af infusionsvæske og lægemidler (hygiejnevejledning)

Kontrol af PICC/ longline funktion

PICC/longlines funktion kontrolleres inden hver anvendelse; der skal sikres frit ind- og tilbageløb.

Ved manglende funktion er det første, som evalueres, det fortsatte behov for et sådant kateter.
Ofte er en dysfungerende PICC/ longline tegn på begyndende fibrin- og thrombedannelse, og det anbefales at undersøge patienten for udviklingen af DVT ved gentagne problemer. Andre årsager til katetrets dysfunktion kan være:

  • Mekanisk (kink, kompression osv.)
  • Malplacering (kateterspids ikke i cava superior)
  • Defekt kateter
  • Lejringsbetinget
  • Manglende tilbageløb: Tilbageløb i katetret er en enkel måde at konstatere, om katetret ligger i et blodkar, og dermed om det indgivne produkt løber ind i blodbanen, som det er ønsket. Kontrol af tilbageløb kræver behersket og følsom aspiration. Kan der ikke aspireres blod på katetret, kan tilbageløb oftest reetableres ved forceret skylning med isotonisk NaCl eller brugen af thrombolytiske midler, f. eks. urokinase. Herved skal man være opmærksom på, at katetret i sjældne tilfælde kan revne ved brugen af for store kræfter. Ved fortsatte problemer bør katetret seponeres eller skiftes. I mange tilfælde (f.eks. kompliceret PICC/ longline anlæggelse) kan man nøjes med at sikre den intravasale beliggenhed. Dette gøres ved at sikre at indløbet af NaCl er smerte- og komplikationsfrit. I nogle tilfælde vil det være nødvendig at tage et røntgen af thorax.
  • Manglende indløb: Ved manglende indløb kan reetableringen foregå ved forceret skylning med enten isotonisk NaCl eller ved brug af thrombolytiske midler (f. eks urokinase). Rekanalisering med guidewire er kun en mulighed i særlige tilfælde med kompliceret kateter anlæggelse eller svær vaskulær adgang.
  • Væske ved indstikssted: Ved udsivning af infusionsvæske omkring katetrets indstikssted skal man være opmærksom på evt. thrombosedannelse. En sådan PICC/longline bør seponeres.

Lukning af PICC/ longline

Der foreligger ikke tilstrækkelig evidens for eller imod anvendelsen af bestemte lukningsmedier (Heparin, citrat, taurolidin, isotoniske NaCl og flere) og lukningsprocedurer, hvorfor nedenstående anbefalinger kan præciseres/fastsættes lokalt – afhængigt af patientkategori og hyppighed af anvendelse af katetret.

  • PICC/longline skal åbnes igen indenfor 8 timer:

Katetret lukkes efter gennemskylning med minimum 10 ml isotonisk NaCl

  • PICC/longline skal være lukket mere end 8 timer

Katetret skylles med minimum 10 ml isotonisk NaCl, der kan efterfølges af 2 ml heparin 100 IE/ml. Katetret skal skylles og lukkes minimum 1 gang ugentlig. Børn og unge 0-18 år se VIP:  Intravaskulære katetre hos nyfødte, børn og unge 0-18 år - observation, pleje, håndtering og seponering. HÅNDBOG 

Hvis patienten er mistænkt for eller har fået påvist Heparininduceret immunbetinget trombocytopeni (HIT) er al anvendelse af heparin kontraindiceret – det gælder også anvendelse af heparin til ”propning” af CVK og lignende katetre.

Mistanke om kateter relateret infektion

Ved indstikssted

Der podes med E-Swap.

 

Ved mistanke om bakteriæmi/sepsis

Der bloddyrkes fra en perifer vene OG fra minimum ét kateter-ben. Blod og væske trækkes ud af PICC/longline-benet før bloddyrkning ved anvendelse af tomt prøveglas eller en 10 ml. sprøjte.

Bloddyrkning fra perifer vene på børn udføres efter ordination.

Hud desinficeres 2 gange inden prøvetagning.

PICC/longline-studs og gummimembranen på bloddyrkningskolberne desinficeres.

 

Ved tegn på kateter relateret infektion skal infusionssæt og –væske fjernes, og PICC/longline bør seponeres. Følgende procedure følges:

Katetret fjernes som vanligt (se afsnit om seponering), undgå at katetret berører hud eller andet under seponeringen.

4-5 cm af kateter-spidsen klippes af med en steril saks og lægges i sterilt spidsglas, som sendes til D+R (dyrkning og resistensbestemmelse) i Klinisk Mikrobiologisk Afdeling.

Husk at anføre klokkeslæt, klinisk problemstilling og evt. antibiotikabehandling på prøvesedlen.

Ved afvigelse fra ovenstående (f.eks. ved vanskelig vaskulær adgang) dokumenteres dette som journalnotat, og alternative behandlinger (saltsyre, ethanol, vancoprop, systemisk antibiotika og andet) iværksættes under nøje observation af behandlingseffekten (inklusive gentagne bloddyrkninger).

Seponering af PICC/longline

Det skal dagligt vurderes, om der er indikation for bevarelse af PICC/longline, ellers skal denne fjernes.

Procedure
PICC/longline fjernes efter lægeordination.

  • Patienten informeres om proceduren
  • Der udføres håndhygiejne
  • Den gamle forbinding fjernes med rene handsker
  • Med sterile handsker/non touch teknik desinficeres huden ved og omkring indstiksstedet med klorhexidinspritserviet (0,5 %) med glycerol
  • Fiksering fjernes efter sterile principper
  • Der holdes steril tør meche mod indstiksstedet, når longline trækkes ud
  • Katetret trækkes ud i et forsigtigt jævnt træk. Kan katetret ikke trækkes ud pga. svær modstand, tilkaldes vagthavende læge eller eventuelt anæstesilæge
  • Der komprimeres ved indstiksstedet til hæmostase - minimum 5 minutter
  • Steril forbinding lægges på. Denne kan fjernes efter 1 døgn

Den ukomplicerede patient kan evt. udskrives umiddelbart efter PICC/longlinefjernelse med information om at kontakte afsnittet, såfremt der opstår blødning, utilpashed eller temperaturforhøjelse.

Orlov/ udskrivelse til eget hjem.

Patienter kan kun udskrives/gå på orlov, såfremt de og deres pårørende eller hjemmesygeplejersker er undervist i korrekt håndtering af kateteret samt sufficient problemløsning i tilfælde af komplikationer.

Den udskrivende klinik har ansvaret for at sikre, at enten patienten, pårørende eller hjemmesygeplejerske er kvalificerede til at håndtere PICC/longline. Oplæringen dokumenteres i patientjournalen.

Uddannelse af personale

Personale, der anlægger og håndterer PICC/longline skal have gennemgået særligt uddannelsesprogram. Kravene til uddannelsesprogram skal defineres og foreligge skriftligt. Som minimum skal uddannelsesprogrammet indeholde:

  • Anlæggelse
  • Håndtering
  • Seponering