Pancreaticoduodenale tumorer
Baggrund
Pancreaticoduodenale tumorer omfatter neoplasmer lokaliseret til pancreas, duodenums 1. og 2. stykke, ductus choledocus og papilla Vateri. Papiltumorer (periampullære tumorer) er ikke en histopatologisk definition, men omfatter alle neoplasmer indenfor en radius af 1 cm fra papillen. Tumorerne kan være udgået fra duodenum (hyppigst), pancreas eller ductus choledocus.
Udredning
Den initiale undersøgelse omfatter ofte transabdominal ultralydskanning, der giver oplysninger om graden af galdevejsobstruktion, tilstedeværelse af levermetastaser og evt. primærtumors lokalisation. Ved obstruktion af galdevejene udføres ERCP med aflastning. Aflastning af galdevejene bør udføres ved obstruktion for at undgå nyreinsufficiens og for at behandle symptomgivende icterus. Aflastning af galdevejene eller ej har ikke betydning for et evt. senere kirurgisk indgreb, men hvis dette påtænkes, må der ikke anlægges permanent stent (metalstent o.lign.).
Tumors resektabilitet afgøres primært ved CT-skanning, der udføres 3-faset efter pancreasprotokol. MR-skanning udføres kun, hvis CT-skanning ikke kan gennemføres, idet hverken sensitivitet eller specificitet bedres ved MR-skanning. Indikationen for PET-CT-skanning er ikke afklaret.
Endoskopisk ultralydskanning (EUL) kan anvendes, hvis tumor ikke kan lokaliseres ved CT-skanning.
Doubble duct tegn (dilateret ductus choledocus og pancreaticus major) kan ses ved tumorer i eller tæt ved papilområdet, men er ikke patognomonisk for tilstedeværelsen af tumor.
Henvisning
Patienterne er almindeligvis færdigudredt, når de henvises. På alle patienter, der henvises fra et hospital, skal der foreligge en CT-skanning eller MR-skanning. Billedmaterialet forevises på den multidisciplinære tumorkonference (MDT), hvor resektabilitet afgøres. Hvis der skal foretages yderligere diagnostik, afgøres det på MDT. Henvises patienten af praktiserende speciallæge eller fra privat hospital, foretages videre udredning på Rigshospitalet, ellers vil henvisende hospital almindeligvis færdigudrede patienten. Det medfører, at yderligere diagnostik inden afgørelse af resektabilitet udføres af henvisende hospital med mindre særlige forhold taler imod.
Hvis patienten på MDT vurderes at have ikke-resektabel tumor, anbefales palliativ onkologisk behandling. Denne skal forudgås af histologisk verifikation af malignitet. Hvis den ikke foreligger, skal den tilvejebringes af henvisende hospital, der også henviser patienten til onkologisk behandling.
Adenocarcinomer opfattes almindeligvis som ikke-resektable ved tilstedeværelse af metastaser eller ved tumor, der omskeder truncus coeliacus eller involverer omkredsen a. mesenterica superior > 180o. Indvækst i colon eller ventrikel er relative kontraindikationer for operation. Tumorinvolvering af v. portae/v. mesenterica superior er ikke en kontraindikation for operation, hvis der ikke er vækst ned i jejunalvener eller portal trombose.
Neuroendokrine tumorer med metastaser kontraindicerer ikke pancreaskirurgi. Stillingtagen afhænger af forholdene.
EUL kan ikke anvendes til at afgøre resektabilitet ved mistanke om lokalavanceret sygdom med involvering af centrale kar.
Hvis billedmaterialet ikke kontraindicerer et eksplorativt indgreb, indkaldes patienten til forundersøgelse mhp. operation.
Histologisk eller cytologisk verifikation af malignitet er ikke nødvendig før et eksplorativt indgreb, idet operationsindikation alene stilles på de billeddiagnostiske undersøgelser.
Forundersøgelse
Kirurgisk klinik C har først ansvaret for behandling af patienten, når og hvis tumor patienten er indkaldt til forundersøgelse. Ved forundersøgelsen vurderes, om patienten er operabel. Høj alder er ikke alene en kontraindikation for operation.
Ved forundersøgelsen skal patienten informeres om indgrebet og de hyppigste kirurgiske komplikationer (anastomoselækage < 15%). Risiko for diabetes eller pancreasinsufficiens kan almindeligvis ikke afgøres præoperativt, men patienten skal orienteres herom. Alle patienter, der gennemgår pancreaskirurgi, skal informeres om muligheden for total pancreatectomi, hvis det er nødvendig for radikalitet eller for at undgå alvorlige kirurgiske komplikationer.
Operation
Ved tumorer lokaliseret til ductuc choledocus, papilla Vateri, caput pancreatis samt duodenums 1. og 2. stykke omfatter operationen en pancreaticoduodenektomi. Whipple’s operation refererer til en af mange variationer blandt pancreaticoduodenektomier, og bør ikke anvendes synonymt hermed.
Ved tumorer lokaliseret til cauda pancreatis udføres en corpus og caudaresektion. Ved tumorer lokaliseret til corpus (sjældne) kan en total pancreatectomi være indiceret. Ved adenocarcinomer i corpus eller cauda udføres desuden en splenektomi for at sikre radikalitet.
Ved multifokal vækst i pancreas (malignitet eller dysplasi i flere på hinanden udtagne resektionsbiopsier) udføres en totalpancreatektomi. Ved dysplasi hos ældre må sværhedsgraden af dysplasien afgøre indikationen for total pancreatektomi.
Præoperativ information
Patienten informeres om det planlagte indgreb samt om de hyppigste kirurgiske komplikationer (lækager) og de potentielle medicinske følger (malabsorption, diabetes). Alle patienter skal orienteres om muligheden for en total pancreatectomi og de konsekvenser, indgrebet indebærer.