Familiær hyperkolesterolæmi omfatter en gruppe genetiske betingede sygdomme, som er forbundet med svært forhøjet plasma kolesterolniveau og med høj risiko for udvikling af tidlig arterosklerotisk sygdom. Det er oftest niveauet af low-density lipoprotein kolesterol (LDL-kolesterol), der er højt.
Familiær hyperkolesterolæmi er en arvelig sygdom.
Den estimerede prævalens af heterozygot familiær hyperkolesterolæmi er ca 1:500 og ca 1:1000000 ved homozygot familiær hyperkolesterolæmi afhængig af populationen.
Homozygot familiær hyperkolesterolæmi respondere oftest ikke tilstrækkeligt på den medicinske behandling, og det kan være nødvendig med LDL adsorption.
Ligeledes findes der eksempler på, at patienter med compound heterozygote betingede forandringer i lipid stofskiftet ikke lader sig tilstrækkeligt behandle med medicinske tiltag.
Det centrale i LDL adsorption er materialet i kolonnen som selektivt binder LDL kolesterol og Lp(a) fra hel blod
LDL-adsorption anvendes til behandling af den familiære hyperkolesterolæmi eller andre former for dyslipoproteinæmier, hvor den medicinske behandling ikke er tilstrækkelig.
Start af behandling er altid ifølge aftale med lipid-afdelingen.
Behandlingen kan ALDRIG startes akut.
Der skal være mindst 7 dage pause med ACE-hæmmere før start.
Behandlingsintensiteten (dosis) trappes langsomt op. Se nedenfor.
Der skal være læge tilstede ved opstart på grund af risiko for bradykinin-aktivering og anafylaktiske reaktioner.
Valg af kolonne, behandlingsvolumen (blod) og hastighed skal lægeordineres.
Ved valg af en bestemt systemkonfiguration tilkobles en eller to adsorbere af en bestemt størrelse til det ekstrakorporale kredsløb. Dette har en direkte indflydelse på den maksimalt eliminerbare LDL- eller Lp(a)- mængde. På den anden side påvirkes det ekstrakorporale volumen ved anvendelse af adsorbere i forskellige størrelser.
Der er mulighed for 4 forskellige kolonne størrelser:
DALI 500: 330ml
DALI 750: 430ml
DALI 1000: 580ml (2 x DALI 500)
DALI 1250: 680ml (1 x DALI 500 + 1 DALI 750)
Ekstrakorporalt volumen er inkl. slangesæt.
Det anbefales at følge nedenstående værdier til udregning af den maksimale behandlingsvolumen.
Kliniske undersøgelser har vist, at der ved behandlingen af 1,6 x den intravaskulære volumen(beregnet ud fra formlen fra S.B Nadler) kun kan konstateres ringe bivirkninger.
Blodvolumen kan f.eks. beregnes som:
Mænd:
Blodvolumen i ml
1,6 x 1000 x (0,3669 x (størrelse i m)3 + 0,03219 x (kropsvægt i kg) + 0,6041
Kvinde:
1,6 x 1000 x (0,3561 x (størrelse i m)3 + 0,03308 x (kropsvægt i kg) + 0,1833
Blodvolumen hos børn kan beregnes på flere måder. Konfereres med børnelægerne.
Kolonnerne har en begrænset adsorptionskapacitet.
Producenten forventer at følgende procentuelle reduktionsratio kan opnås:
###TABEL_1###
Blodflowhastigheden har en betydelig indflydelse på biokompatibiliteten i den ekstrakorporale afereseproces.
Øgede blodflowhastigheder kan føre til ændrede forhold i koagulationssystemet, ændre processens cellulære forenelighed og aktivere komplementsystemet. Yderligere kan der herved opstå en forringelse af LDL sænkningsraten hos den enkelte patient.
Undersøgelse har vist, at blodflowet kan øges til 60ml/min uden at forringe afereseprocessens biokompabilitet.
Antikoagulans
Der antikoaguleres automatisk med citrat(ACD-A) via maskinen.
Der vælges mellem:
DALI standard citrat som har ACD/blod ratio på 1:20.
Det vil sige at der gives 1 del citrat til 20 dele blod
Vælges DALI standard tilføres et systemisk heparinbolus på 20ie/kg kropsvægt ved behandlingens start
DALI lav citrat som har ACD/blod ratio på 1:40
Det vil sige at der gives 1 del citrat til 40 dele blod.
Vælges DALI standard tilføres et systemisk heparinbolus på 60ie/kg kropsvægt ved behandlingens start.
Maskinen opsættes og primes efter maskinen brugervejledning.
Blodprøver
Forud for start måles lever- og nyretal, Hgb, reticulocutter, jernstatus, p-cobalamin, folat og thyroideatal.
Total kolesterol, LDL, HDL, trombocytter og triglycerider ved hver behandling start og slut.
Når behandlingen er veletableret måles der ”henover den enkelte behandling” med længere intervaller.
1 x mdr. måles lever- og nyretal, Hgb, reticulocytter, jernstatus, p-cobalamin.folat og TSH
(obs: jernmangel anæmi)
Der er beskrevet tilfælde af svær thrombocytopeni i forbindelse med lipid adsorption på DALI system.
Da der ofte ses svære allergiske/bradykinin udløste reaktioner ved de første behandlinger startes med:
Ved allergisk og bradykinin lignende reaktion
Hvis patienten reagerer med svære allergiske/bradykinin lignende reaktioner kan man vælge, at give en fast immundæmpende behandling (prednisolon) mens behandlingen etableres.
Evt. kan der startes en immundæmpende behandling 14 dage før start.
Der er erfaring for, at symptomerne svinder i løbet af de første 4-6 behandlinger.
De efterfølgende behandlinger
Anden kontrol
Patienten evalueres regelmæssigt kardielt efter aftale med den primær behandlende lipid afdeling.
Monitorering af DALI adsorption
Der stiles mod en reduktions ratio på > 60-65 %.
Reduktions ratio beregnes som
Totalkolesterol(før) – Totalkolesterol(efter)
Totalkolesterol(før)
Monitorering af den samlede medicinske og adsorptions baserede behandling
Den lipid sænkende behandling monitoreres som vanligt dvs. dels klinisk og paraklinisk.
Det gennemsnitlige kolesterolniveau under DALI baseret lipidadsorptionsbehandling beregnes efter producentens guidelines som
( Totalkolesterol(før) – Totalkolesterol(efter) )* 1,173
2
Det vil sige gennemsnit af totalkolesterol (før og efter behandlingen) * 1,173 for 7 dages interval mellem behandlingerne.
Ved øget behandlings interval er faktor anderledes.