Anvendelse af Rituximab i Afdeling for Nyresygdomme, Rigshospitalet

Læger og sygeplejersker i Afdeling for Nyresygdomme, RH

Tilbage til top

 

Tilbage til top

Rituximab er et monoklonalt antistof (mus/human kimer) rettet mod CD20 proteinet, som primært findes på B-cellernes overflade, men ikke på plasmaceller eller hæmatopoietiske stamceller. Stoffet er designet til at fjerne alle CD20 positive celler fra cirkulationen, og CD20 tallet vil være reduceret til under detektionsgrænsen for de fleste patienter inden for 2 uger og vil være supprimeret op til gennemsnitligt 6 mdr. efter administration. Rituximab har traditionelt været anvendt til hæmatologiske sygdomme så som non-Hodgkins lymfom og kronisk lymfatisk leukæmi, men er senere også blevet godkendt til en række autoimmune sygdomme, herunder reumatoid artritis, ANCA-associeret vaskulitis og pemphigus vulgaris, ligesom det i vid udstrækning bruges ”off-label” i en række sammenhænge bl.a. til diverse nefrologiske indikationer samt SLE, MS, CIDP mfl.

 

Nefrologiske indikationer

Der kan være flere afgørende faktorer for at vælge Rituximab frem for andre alternativer i behandlingsstrategien ud over grundsygdommen, f.eks. formodet patologisk mekanisme, alder, køn, biokemi og respons på øvrige immunsupression; og rituximab er i mange tilfælde ikke første valg. Der henvises i øvrigt til sygdomsspecifikke guidelines, herunder DSN og KDIGO.

Eksempler på nefrologiske sygdomme hvor rituximab kan indgå som en del af behandlingen   

• Primær PLA2R positiv membranøs nefropati
• Primær, steroid dependent/refraktær Fokal Segmental Glomerulosklerose
• Steroid dependent Minimal Change Disease
• ANCA-Associeret Vaskulitis
• Lupus Nefritis klasse III, IV og V
• MPGN inkl. kryoglobulin associeret glomerulonefritis

 

Doseringsforslag

-induktion

• 1.000 mg efterfulgt af yderligere 1.000 mg efter 2 uger som i.v.-infusion.

-Vedligeholdelse

• 500-1000 mg som i.v.-infusion hver 6 måned, som udgangspunkt i 2 år

 

Antibiotisk profylakse

Ved induktionsbehandling iværksættes Pneumocystis jiroveci-pneumoni profylakse med tbl. sulfametoxazol-trimetoprim 400/80 mg x 1 dagligt i 6 mdr. Behandlingen kan herefter seponeres uagtet vedligeholdelsesregimet. 

 

Praksis for dosering i ambulatoriet

Biokemi som kontrolleres og godkendes af læge inden Rituximab infusion

• Følgende blodprøver skal foreligge inden opstart af rituximab: HBV (HBs-antigen, anti-HBc), HCV, HIV (1+2), T-B-NK-celler*, immunoglobuliner
• Følgende blodprøver skal foreligge inden hver administration af Rituximab: Immunoglobuliner basis blodprøver inkl. differentialtælling
• For risikopatienter tages quantiferon-TB test til screening for TB

*B-celle tallet kontrolleres inden opstart af Rituximab for at have reference til senere kontrol. For visse sygdomme vil der være sammenhæng mellem reetablering af B-celletallet og risiko for relaps, ligesom B-celletallet vil kunne guide eventuelle vaccinationsstrategier. Der er ingen guidelines for hvor ofte B-celle tallet skal kontrolleres, og et trykket B-celletal kontraindicerer ikke rituximab. Er B-celle tallet fuldt supprimeret inden første dosis, bør behandling med Rituximab igen konfereres på nefrologisk konference. Dog vil der være situationer ifm. vedligeholdelses behandling, hvor B-celletallet forventeligt vil være supprimeret ved dagen for administration af den planlagte vedligeholdelses dosis.

 

Opfølgende biokemi for patienter i behandling med rituximab

Der skal som minimum kontrolleres basis blodprøver, immunoglobuliner samt differential tælling hver 2-3. måned ind til 6 mdr. efter seneste Rituximab administration.

 

Administrationsvejledning

• Mindst 30 min før rituximab gives iv solu-cortef 100 mg, p.o. paracetamol 1g og i.v. tavegyl 2mg (ved 1. infusion) eller p.o. cetirizin 10 mg (ved alle efterfølgende infusioner)
• Den beregnede mængde infusionskoncentrat fortyndes med isotonisk natriumchlorid- eller isotonisk glucose-infusionsvæske til en koncentration på 1-4 mg/ml
• Infusionsinstruks:

Første behandling:

-startinfusionshastighed 50 mg/time

-efter 30 min 100 mg/time

-efter 60 min 200 mg/time

-efter 90 min 400 mg/time

Efterfølgende behandlinger såfremt der ikke har været komplikationer til første behandling

-startinfusionshastighed 200 mg/time

-efter 30 min 400 mg/time

• Ved infusionsrelaterede bivirkninger stoppes infusionen og der konfereres med nefrologisk FV/BV.
• Anafylaksi er beskrevet, og patienten skal monitoreres med vitale værdier ved start, efter 60 min og ved afslutningen af infusionen. Anafylaksi behandles i øvrigt efter vanlige retningslinjer.
• Efter endt infusion skal pt forblive i ambulatoriet til observation i 30 minutter og kan herefter forlade afdelingen såfremt pt er velbefindende. Der tages ikke vitalparametre i observationsperioden og lægen skal ikke involveres i tilfælde der forløber uproblematisk.

 

Kontraindikationer

• Overfølsomhed over for mus
• Aktive alvorlige infektioner
• Svært immunkompromitterede patienter
• Svær hjerteinsufficiens (NYHA-klasse IV) eller alvorlig, ukontrolleret hjertesygdom
• Graviditet
   

Relative kontraindikationer

• IgG < 3 g/l, grundet øget risiko for hypogammaglobulinæmi. Sådanne tilfælde diskuteres på konference før behandling med Rituximab kan påbegyndes.
• Kronisk viral infektion, eks. HIV, HCV og HBV, samt positiv quantiferon test, konfereres med infektionsmedicinerne/hepatologer før evt. behandling med rituximab kan påbegyndes.
• Forsigtighed ved neutrofiltal < 1,5 x 10⁹/l og/eller trombocyttal < 75 x 10⁹/l, da erfaring savnes.

 

Komplikationer

Ud over akutte infusionsrelaterede komplikationer samt øget risiko for infektion, som hidrører fra al immunsupressiv behandling generelt, er der for rituximab specielt fokus på hypogammaglobulinæmi og delayed neutropeni. I tilfælde af recidiverende infektioner, kan hypogammaglobulinæmi udløse et behov for substitution med immunoglobuliner (IVIG); derimod er delayed neutropeni typisk selvlimiterende, men kan forekomme flere måneder efter seneste rituximab infusion. Der er ligeledes registreret sjældne tilfælde af progressiv multifokal leukoencefalopati (1:20.000), som er associeret til JC virus. Der henvises i til medicin.dk for øvrige potentielle bivirkninger.

 

Vaccination/COVID-19

I lighed med andre patienter i kronisk immunsuppressiv behandling anbefales årlig influenza vaccination til alle. Vaccinering skal tilstræbes mens sygdommen er i remission. Der er må forventes reduceret antistofrespons i relation til behandling med Rituximab grundet supprimerede B-celler. Derfor tilstræbes at vaccinere 4 uger før/6 måneder efter planlagt rituximab behandling hvis muligt. Levende svækkede vacciner bør ikke anvendes i forbindelse med rituximab behandling, og kan først komme i betragtning når B-celle tallet er normaliseret.  

Vaccinering mod SARS-COV-2 anbefales ligeledes hos alle patienter, som i de fleste tilfælde vil kunne kategoriseres som værende i øget risiko ved COVID-19 jf. sundhedsstyrelsen faglige grundlag 2021. Timingen af SARS-COV-2 vaccinen ift. rituximab skal ske som beskrevet for influenza vaccination ovenfor. Derudover anbefales kontrol af antistofresponset efter vaccinering. I perioder med høje smittetryk, som det er set i løbet af 2020 og 2021, har tendensen været at begrænse brugen af Rituximab og vælge anden alternativ immunsuppression, grundet risiko for manglende antistof-respons ved vaccinering såvel som ved infektion. Da generelle anbefalinger vedr. vaccination i forbindelse med virale pandemier, herunder COVID-19, ændrer sig med smittetrykket, er det ikke muligt at lave en universel dækkende vejledning og der henvises derfor til sundhedsstyrelsens gældende retningslinjer SST.

Tilbage til top

 

Tilbage til top

 

Tilbage til top

 

Tilbage til top