Fælles retningslinjer for henvisning og behandling af decubitus i og omkring bækkenregionen.
Formål:
At definere fremgangsmåde og behandlingsvejledning ved henvisning og behandling af patienter med kronisk decubitus i og omkring bækkenregionen, herunder vurdering af behov for plastikkirurgisk behandling med lapplastik, subsidiært bækkenkirurgisk sanering, på RH. I plastikkirurgisk regi er der yderst sjældent indikation for lapplastik hos ikke-paraplegikere.
Målgruppe:
Vejledningen henvender sig til sundhedspersonale / læger i såvel Region Hovedstaden som i Region Sjælland, der ønsker vurdering af behov for behandling af decubitus i bækkenregionen eller svarende til trochanterregionen på RH.
Fremgangsmåde:
Håndtering af decubitus er en almenkirurgisk opgave, herunder også profylaktisk behandling. Behandling af de almindelige tryksår med fjernelse af nekroser, aflastning og mobilisering foretages på lokalt sygehus. På RH varetages dette af egen/korresponderende kirurgiske afdeling.
Alle patienter med paraplegi og decubitus kan henvises til Afd. for Plastikkirurgi og Brandsårsbehandling på RH med henblik på eventuel rekonstruktiv kirurgi, da afdelingen har landsdelsfunktion med hensyn til behandling af decubitus hos paraplegikere. Hvis patienten ikke er paraplegiker varetages eventuel rekonstruktiv kirurgi af egen tilhørende plastikkirurgiske afdeling.
Der er herunder udformet en fælles retningslinje mellem Afd. For Plastikkirurgi og Brandsårsbehandling og Bækken-& Traumesektionen på RH.
Indhold:
Decubitus lokaliseret til bækkenet.
Ved decubitus svarende til os coocygis/os sacrum eller tuber ischiadicum er det ikke rutinemæssigt indiceret med undersøgelse for osteomyelitis, hverken med CT-skanning, MR-skanning, eller PET + lavdosis CT.
I øvrigt vil der ved decubitus ofte være forandringer med marvødem og remodellering af underliggende knogle, som radiologisk er svære at skelne fra osteomyelitis.
Patienten kan uden nogen form for scanning henvises til Afd. For Plastikkirugi og Brandsårsbehandling på RH, med henblik på vurdering af decubitus. Det forudsætter, at der ved behov for revision, allerede er foretaget revision på den lokale ortopædkirurgiske afdeling.
Der er nogen ventetid på lapplastik hos denne gruppe patienter, og inden denne foretages, skal ernæringstilstanden være optimeret, herunder P-albumin og sporstoffer.
Ved mistanke om osteomyelitis i bækkenet i forbindelse med sakralt decubitus, herunder ved permanent høj CRP/SR, eller påvirkning af almentilstanden med f.eks. svedeture eller kulderystelser, kan der efter udelukkelse af anden ætiologi foretages CT-skanning eller MR-skanning. Sidstnævnte hvis man samtidigt ønsker at undersøge bløddelsforholdene.
Med hensyn til anden ætiologi: Hos paraplegikere med decubitus er infektionstallene ofte lettere forhøjede. Medvirkende hertil er ofte tendens til bakteriuri, enten fordi patienten RIKér, har KAD eller anden urinafledning (Brickerblære). Ved højere infektionstal hos paraplegikere skal anden infektion udelukkes, herunder infektion i nedre eller øvre urinveje.
Ved radiologisk mistanke om udbredt osteomyelitis i bækkenet udenfor decubitus området, kan der foretages ultralydsvejledt biopsi via lokale radiologiske afd.
Hvis der kun er mistanke om lokaliseret osteomyelitis i området nær decubitus, og er patienten klinisk upåvirket, er det ikke indiceret med knoglebiopsi før den forestående revision og dækning med lapplastik i plastikkirurgisk regi.
Behandling af verificeret osteomyelitis i bækkenet
Ved udbredt osteomyelitis udenfor decubitusområdet er det i langt de fleste tilfælde ikke muligt at foretage kirurgisk sanering. I stedet anbefales ultralydsvejledt biopsi og punktur med evt. drænage af relevante foci. Udtagne prøver sendes til dyrkning og der opstartes behandling med antibiotika i ortopædkirurgisk eller infektionsmedicinsk regi og justeres i henhold til dyrkningssvar. Antibiotikabehandlingen er ofte langvarig. Oftest 3 mdr. eller mere.
Når tilstanden bedres kan patienten henvises til Afd. for Plastikkirugi og Brandsårsbehandling på RH, med henblik på vurdering af decubitus.
Operationen i plastikkirurgisk regi foregår i 2 stadier: Først revision hvor knogle med ostitis fjernes f.eks del af os coccygis (total resektion foregår i samarbejde med bækkenkirurg) - sjældent del af tuber ischiadicum.
Det er overoverordentligt sjældent, at det er indiceret med resektion af hele tuber ischiadicum, hvilket også bør undgås, da siddestillingen herved ændres og øger risikoen for udviklingen af nyt decubitus svarende til f.eks. modsidige tuber ischiadicum, dorsalt svt. samsidige trochanter eller perineum.
Antbiotikabehandling påbegyndes rutinemæssigt præoperativt og justeres i henhold til dyrkningssvar. Efter ca. 4 dage vil decubitus blive lukket med lapplastik, og relevant antibiotika fortsættes i 3 mdr.
Decubitus lokaliseret til trochanterregionen
Decubitus svarende til trochanter major femoris af varighed mere end ½ år skal udløse MR-scanning af pelvis + hele femur, idet ostitis svarende til caput og corpus femoris samt acetabulum skal udelukkes.
Behandling af verificeret osteomyelitis svarende til caput og corpus femoris
Der kan foretages Girdlestonestatus med resektion af dele af trochanter major og reaming af corpus femoris samt acetabulum. Dette kan foretages på lokal ort.kir. afdeling. Såfremt man ønsker vurdering eller assistance kan patienten henvises til Afd. For Led- og Knoglekirurgi på RH (Bækken- og Traumesektionen). Proceduren er ledsaget af væv til D+R og efterfølgende antibiotisk behandling i typisk 6-12 uger og justeres i henhold til dyrkningssvar. Man kan overveje at supplere med VAC.
Når ovenstående procedure er foretaget, kan der aftales efterfølgende overflytning til Afd. for Plastikkirurgi og Brandsårsbehandling på RH, hvis det forud er vurderet at lapplastik er indiceret. I nogle tilfælde er decubitus relativ lille, og defekten kan derfor lukkes direkte pga. afkortningen af femur ved Girdlestone.
Behandling af bløddelsabscesser intra- og ekstrapelvint
Bløddelsabscesser intrapelvint er relativt sjældne og ofte ikke relateret til decubitus. Generelt anbefales følgende:
Abscesser punkteres og dræneres ultralydsvejledt med væv til D+R hvor muligt og behandles dyrkningsvejledt med antibiotika. Oftest i 6-12 uger eller mere. Ekstrapelvine abscesser kan, ved behov, i udgangspunktet saneres kirurgisk ved den lokale ortopædkirurgiske afd. Såfremt man ønsker vurdering af behov for bækkenkirurgisk sanering på RH, skal der foreligge henvisning med oplæg og relevant CT og evt. MR-scanning af hele pelvis til Afd. For Led- og Knoglekirurgi på RH.
Ansvar og Organisering
Afdeling for Plastikkirurgi og Brandsårsbehandling Afsnit 7034, opgang 7, 3. sal
Afdeling for Led- og Knoglekirurgi Afsnit 6011 Opgang 6, 1. sal
Inge Lehmanns vej 6
2100 København Ø
Forfattet af: ###NAVN### og ###NAVN###, Upender ###NAVN###