Åbne frakturer og bløddelsskader
Kort vejledning
###TABEL_1###*) I tvivlstilfælde, tag klinisk foto i SP og konferer tidligt (tlf. ###TELEFON###).
###TABEL_2###* Ved penicillinallergi erstattes dicillin af cefuroxim 1,5 g x 3.
** Ved svær kontaminering eller større defekter som kræver bløddelsplastik tillægges Vancomycin 1g x 2.
Intravenøs antibiotika i 2-3 døgn, eller indtil bløddelsdække.
Længere vejledning
- Målgruppe og anvendelsesområde
- Behandlingsprincip: Vask, VAC og ekstern fiksation
- Fremgangsmåde: Primær behandling inden 6 timer
- Fremgangsmåde: Final behandling inden højst 7 dage
- Særlige forhold
- Referencer, faglig evidens, historik
Målgrupper og anvendelsesområde
Læger i Region hovedstaden og Region Sjælland.
Beslutningsalgoritme
Behandlingsprincip: “Vask, VAC og ekstern fiksation”
Princippet Vask, VAC og ekstern fiksation, modvirker kontaminering og infektion og forbereder patienten til final kirurgi hurtigst muligt.
Åbne frakturer er i særlig grad i fare for infektion og helingsproblemer. Tidlig antibiotika, débridement og effektiv behandling af kontaminering er vigtig for at holde denne frekvens så lav som muligt. Jo større bløddelsdefekten, vævsknusningen og kontamineringsgraden er, jo større er infektionsrisikoen. Der er god evidens for at tidligt bløddelsdække nedbringer infektionsraten og tilstræbes, hvis patientens tilstand i øvrigt tåler det.
Ved skader der ikke er modtaget på Traumecenteret, foretages primær revision og ekstern fiksation normalt på henvisende sygehus, inden de sendes videre. Alle GA3 brud med bløddelstab eller segmentært knogletab henvises iht. Sundhedsstyrelsens Specialeplan til RH - uanset om vævstabet manifesterer sig primært eller sekundært. I tvivlstilfælde, tag klinisk foto i SP og konférer gerne fra starten af forløbet.
Gustillo-Anderson klassifikationen
Type 1: Bløddelsdefekt < 1 cm
Type 2: Bløddelsdefekt < 10 cm
Type 3: Bløddelsdefekt > 10cm eller svær kontaminering, knogle/bløddelstab/karskade - Kræver typisk plastikkirurgi. Undergrupper:
3A: Adækvat periostalt dække, kan lukkes sekundært
3B: Knogletab, periostal stripning, kontaminering
3C: Som A og B, plus karskade
Fremgangsmåde - Primær behandling inden 6 timer
Efter modtagelse af patienten iht almindelige ATLS principper, gøres steril vask og indpakning, der gives tetanusprofylakse og antibiotika.
Der undersøges for puls- og nerveforhold. Dislokationer forsørges, og der anlægges gipsskinne eller stræk, hvor det er relevant.
Patienten revideres på operationsgangen indenfor 6 timer, hvor fremmedlegemer, avitalt væv og løse knoglestykker fjernes, der skylles grundigt til al synlig forurening er væk. Frakturer som umiddelbart lader sig forsørge (GA type 1,2) - typisk åbne ankelbrud - kan - hvis vævet tåler det og bruddet ikke er manifest kontamineret (jord, plantedele, landbrugsskader) - opereres umiddelbart med ORIF, alternativt planlægges second-look indtil vævet tåler lukning. En positiv “rynke-test”, indikerer at spændingen i vævet er aftaget. Øvrige brud og brud med bløddelsdefekter (GA3) som ikke kan lukkes primært - typisk åbne crus eller femurfrakturer - forsørges med ekstern fiksation og der anlægges VAC på bløddelsskaden.
Alle brud debrideres med rigeligt skyllevand og let pulslavage med alm. sterilt vand. Der kan bruges mild sæbevask til makroskopisk forurening, jord, fedt, på huden, men sæbe bør undgås på blottede områder.
Ved påvirket cirkulation skal karforsyning ré-etableres hurtigst muligt, og karkirurg eller plastikkirurg inddrages fra begyndelsen. Plastikkirurgerne forsørger karskader distalt for poples, på arme, samt karskader hos børn på RH. Ofte kommer cirkulationen dog tilbage når bruddet reponeres og ex.fix.’es.
Ved mistanke om compartmentsyndrom, spaltes der i samme seance.
Fremgangsmåde - Final behandling inden højst 7 dage:
Mindre brud (GA type 1-2): Revision af bløddele og knogler, ORIF, lukning af hud, evt. med strækning over nogle dage med elastikker. Delhudstransplantat ved behov efter passende opgranulering. Herefter ORIF og lukning. Ved décollement tilfælde høstes fuldhud, som affedtes, meshes og lægges tilbage på defekten.
Større åbne brud (GA3): Ved større bløddelsdefekter eller knogletab gøres ekstensiv sårrevision, kirurgisk stabilisering med søm, skinner eller ramme, og der anlægges vaskulariseret muskellap og delhud henover defekten på plastikkirurgisk operationsgang. Med fordel forberedes den planlagte osteosyntese, så operationstiden på plastikkirurgisk operationsgang minimeres. Det har betydning for infektionsrisiko at evt midlertidige k-tråde, skruer eller pins fjernes inden der lægges fri lap på. Desuden bør der ved denne operation tages prøver fra til dyrkning og resistensbestemmelse. I udvalgte tilfælde forsørges bløddelsdefekter med “fixator assisted closure” dvs. at bløddelene approximeres i ringfiksator, indtil heling og strækkes herefter langsomt på plads, inden knogletransport/forlængelse. Tilsvarende kan motoriserede marvsøm forlænge eller transportere en knogledefekt og spare patienten tid i ekstern fiksator.
Ved større knogletab (typisk over 2 cm) udføres omfattende revision, der lukkes med plastikkirurgisk assistance og monteres ringfiksator mhp. knogletransport. Ved mindre defekter kan akut forkortning og sekundær forlængelse være indiceret. Defekter kan også forsørges med intern knogletransport, fibulagraft eller Masquelet. Valget afhænger af alder, rygestatus, compliance, personlighed og bløddele. Der kan i udvalgte (dvs. kontaminerede) tilfælde anvendes lokal antibiotika, typisk genta/vancomycin holdig pasta, plader eller kugler herunder antibiotikacoatede marvsøm, for at nedbringe infektionsrisikoen.
Særlige forhold:
- Fingeramputationer og andre traumatiske hånd- og underarms amputationer eller svære skader, konfereres og visiteres til OUH.
- Åbne bækkenfrakturer repræsenterer en særlig alvorlig og livstruende skade og skal umiddelbart konfereres med traume bag-bagvagt.
- Décollement - aka “degloving injuries” - Ved décollement forstås typisk et “valse-traume” - f.eks. overkørsel af ekstremitet, hvor hud og subcutis er løsnet i forhold til fascien. Dermed er der risiko for udbredte hudnekroser og huden skal, hvis den er løsnet og ikke-blødende/bleg (test f.x. med stik med kanyle), excideres. Dette ved plastikkirurg - huden høstes i samme forbindelse til transplantat.
- Ved manifeste fraktur relaterede infektioner efter osteosyntese af åbne frakturer, skal pt. konferes, gerne centralt. Som hovedregel følges guidelines fra FRI consensusgruppen (se reference).
Ansvar og organisering
Vejledningen er udarbejdet af Traumesektionen, Rekonstruktionsenheden, Afdeling for Led- og Knoglekirurgi U, Rigshospitalet i samarbejde med plastikkirurgisk-, intensiv- og mikrobiologisk afdeling - og revideres minimum en gang årligt.
Forbehold: Denne instruks er vejledende, og det kan være begrundet at afvige fra den. Afvigelser bør dokumenteres eller begrundes i journal.
/UKO
Referencer, faglig evidens:
Sundhedsstyrelsens specialeplan
Open Fractures, Prophylactic Antibiotic Use in. J Trauma. 70 (3): 751-4, Mar 2011
BOAS British orthopedic association – guidelines for open fractures. Dec 17
Behandlingsprincipper ved rekonstruktioner, forlængelser og opretninger i underekstremiteterne. U Kähler Olesen, T Nygaard, SV Kold, A Hede. Ugeskr Læger 2017;179:V01170024
Bifocal Compression–Distraction for Combined Bone and Soft-Tissue Defects in Post-traumatic Tibial Nonunion
Journal of Orthopaedic Trauma: October 2019 - Volume 33 - Issue 10 - p e372–e377
Historik:
Maj 2018
Opdatering iht SST specialeplan.
Opdatering iht nye antibiotika guidelines for RH/RegH.
Opdatering mht FLOW/VANCO/lokal abx evidens.
Div. mindre rettelser, forenklinger.
August 2019
Mindre rettelser, referencer m.m.
Juli 2021
Opdatering iht retningslinjer fra fracture relateret infection concensus group
July 2023,
Mindre rettelser, Fixit study ref,