Perioperativ antithrombotisk medicin til gynækologiske cancerpatienter

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
 

Formål

 

 

Målgrupper og anvendelsesområde

 

 

Definitioner

 

 

 

Fremgangsmåde

 

Patienter med cancer har større risiko for venøs thromboemboli (VTE) end baggrundsbefolkningen.

Derudover er der kirurgiske indgreb, der yderligere øger denne risiko. I det nedenstående er anført afdelingens anbefalinger for perioperativ antithrombotisk behandling. VTE profylakse omfatter ikke kun medicin men også mobilisering og kompressionsstrømper. 

 

PRÆoperativt

 

Hvis patienten i forvejen får antithrombotisk behandling, skal der i ambulatoriet laves en plan for pause eller bridging.

”Pausering og/eller bridging af patienter i antithrombotisk behandling, som skal gennemgå et operativt indgreb

 

POSToperativt

Under indlæggelsen

Behandlingen er summeret i nedenstående skema.

Alle patienter uden kontraindikationer modtager 4500 ie innohep s.c. x 1 dgl. Første dosis tidligst 2 timer postoperativt.

Epidural: Er der givet innohep 4500 ie s.c må epidural fjernes 12 timer efter. Når epidural fjernes må der gives innohep 4500 ie s.c 4 timer efter.

Efter udskrivelsen

Alle patienter med malign diagnose OG laparotomi ELLER lymfeknuderesektion – inklusiv sentinel node - skal have antithrombotisk behandling i 30 dage efter udskrivelsen.

Patienter, med malign diagnose, der er behandlet med laparoskopi eller overfladisk vulvaresektion alene (uden lymfeknuderesektion) har ikke indikation for 30 dages antithrombotisk behandling efter udskrivelsen.

Størstedelen kan få peroral behandling med Apixaban (Eliquis©) 2.5 mg x 2. I visse tilfælde er der kontraindikationer herfor. Disse patienter skal have innohep 4500 ie s.c i 30 dage (se skema). Det vil sige, at patienter, der forventes at skulle modtage kemoterapi også kan opstartes i Apixaban. Såfremt, man på Onkologisk afdeling finder risiko for interaktion med den planlagte behandling, eller anden kontraindikation for Apixaban, kan patienten herefter skiftes til innohep 4500 ie s.c x 1 til i alt 30 dages behandling efter udskrivelsen.    

Kontraindikationer for Apixaban

 

 

Skema kan printes som pdf HER

 

Patienter med præoperativ antithrombotisk medicin af anden årsag

 

Patienter, der inden operation får:

Patienter, der inden operationen behandles med Dabigatran, Apixaban, Rivaroxaban eller Edoxaban kan ved udskrivelsen genoptage denne behandling jfr. planen lagt via DSTH app’en. De skal ikke samtidig have Innohep.

Patienter, der er i Marevan behandling fortsætter med Innohep indtil INR ligger i terapeutisk niveau.

NB vedr. Marevan - sjældent anbefalet ved malign sygdom

Marevan som profylakse hos pt. med malign sygdom er sjældent godt og dårligere end NOAC – måske en mulighed hos pt. i velreguleret marevan med radikal operation uden behov for efterbehandling, men ellers synes jeg man skal overveje alternativ – anbefales konf. med trombosescenter- eller vagt.

Patienter, der inden operationen får Magnyl eller Persantin skal fortsætte med dette OG Innohep 4500 ie sc x 1/dag

NB vedr. Persantin - ofte i kombinationsbehnadling

Persantin gives yderst sjældent alene men ofte i kombination med magnyl. I så tilfælde skal persantin i mange tilfælde pauseres. Ved kombination af persantin med clopidogrel, Prasugrel eller Ticagrelor som en del pt. får, - anbefales konf. med trombosescenter- eller vagt.

Hvis pt ikke skal fortsætte peroral behandling (pga blødningsrisiko, planlagt kemoterapi eller andet) kan man fortsætte Innohep, hvor dosis afhænger af indikationen og kan konfereres med ordinerende læge eller thrombosevagten (RH) på ###TELEFON###

På Herlev henvises patienter til Afdeling for hjertesygdomme, Tromboseklinikken på ###TELEFON### 

Generelt 

Ved andre typer af blodfortyndende behandling end nævnt da individuel vurdering/konf. med trombosescenter – en del pt. får NOAC i lavere dosis på forskellige indikationer.

 

Baggrund:

 

Eksplorativ laparotomi

Dansk Selskab for Thrombose og Hæmostase (DSTH) anbefaler i udgivelsen ’Cancer og venøs thromboembolisme’, at alle patienter, der gennemgår kirurgi for maligne, solide tumorer, får thromboseprofylakse, eks Innohep (Tinzaparin) 4500 ie i 4 uger postoperativt. Dette gælder både åben og laparoskopisk kirurgi.

Evidensen for effekten af medicinsk thromboseprofylakse ved åben cancerkirurgi er substantiel og kan læses i ovenstående udgivelse.

På denne baggrund er der et stærkt rationale for at anbefale 4 ugers thromboseprofylakse til denne gruppe.

 

Cervix- og endometriecancer

Evidensen ved laparoskopisk kirurgi er mindre god og er ikke baseret på gynækologisk laparoskopisk kirurgi. Anbefalingen i DSTHs udgivelse er imidlertid primært baseret på et observationelt studie af 301 patienter, der fik foretaget laparoskopisk kolorektalresektion for can­cer, en incidens af venøs tromboemboli (VTE) på 17,7% (95% konfidensinterval: 13,4-22,0%) påvist ved kompressions-ultralydsscanning 8. postoperative dag [i]

Der er få studier, der belyser forekomsten af dyb venøs thrombose (DVT) og lungeemboli (LE) hos gynækologiske patienter, der gennemgår minimaly invasive surgery (MIS) uden thromboseprofylakse.

Det største er et observationelt studie på 419 patienter, der gennemgik laparoskopisk radikal hysterektomi/trachelektomi med iliakal +/- paraaortal lymfadenektomi (n=129), laparoskopisk simpel hysterektomi (TLH) med iliakal +/- paraaortal lymfadenektomi (n=174), laparoskopisk lymfeknudefjernlse +/- conus (n=22), TLH +/- omentektomi (n=74) og BSO/omentektomi (n=20).

Af de 419 ptt modtog 352 (84%) ingen profylakse. Af de 352 fik én patient DVT og én LE. Begge patienter havde fået foretaget lymfadenektomi (én SN og én radikal lymfadenektomi).[ii] 

I et studie på 558 patienter med endometriecancer (90%) og cervixcancer (10%) modtog 39% postoperativ heparin. Der var tre tilfælde af VTE. Én af patienterne fik perioperativ Innohep, ingen fik forlænget antithrombotisk profylakse. Alle tre havde fået simpel hysterektomi samt iliakal +/- paraaortal lymfadenektomi. [iii]

Freeman et al [iv] vurderede retrospektivt 1413 patienter, der fik MIS for endometriecancer. Fem kvinder fik VTE (2 LE og 3 DVT). To havde fået foretaget TLH alene, de øvrige havde fået pelvin lymfadenektomi +/- paraaortal lymfadenektomi. Af de fem havde tre kun støttestrømper og to fik kun perioperativ medicinsk profylakse. Ingen fik forlænget postoperativ profylakse. Ingen patienter med forlænget postoperativ profylakse fik VTE.

Med udgangspunkt i ovenstående begrænsede data, lader det til, at der er en lav risiko for VTE ved laparoskopisk operation for endometrie- og cervixcancer, men at risikoen stiger ved lymfeknudedissektion.

På denne baggrund synes det fornuftigt at anbefale thromboseprofylakse i 4 uger efter lymfeknuderesektion inklusiv sentinel node.

 

Vulvacancer

I en retrospektiv opgørelse fra 2006-2012 finder Graul et al[v], at blandt 11427 patienter, der opereres for gynækologisk cancer oplever 1,8% DVT. Incidensen falder med tid som thromboseprofylakse bliver mere udbredt. Af den samlede cohorte havde 487 (4.3%) vulvacancer og af disse fik 160 (32.8%) lymfeknudedissektion. Af alle patienter med vulvacancer fik 1,2% VTE. Af alle patienter, der fik lymfeknudedissektion (ovarie, endometrie, cervix og vulvacancer) fik 1.9% VTE.

I et observationelt studie af Ye at al[vi] finder man i 7562 patienter opereret for gynækologisk cancer en overall VTE prævalens på 2.0%. For vulvacancer var den 3.7%. Studiet nævner ikke profylakse eller lymfeknudedissektion. I et andet studie af Barber et al[vii] fra 2016 finder man VTE hos 1.8% af 17713 patienter. For vulva/vaginal cancer var incidensen 1.5%. Studiet nævner ikke profylakse eller lymfeknudedissektion.

Om end data er mangelfulde er der den gennemgående høj incidens af VTE (1.2-3.7) efter operation for vulvacancer. I et studie overstiger den incidensen ved ovariecancer. Risikoen må forventes at stige ved lymfeknudedissektion.

 

På denne baggrund synes det fornuftigt at anbefale profylakse i 4 uger til patienter med større vulvaresektion (VULVA II+III) og til alle med lymfeknudedissektion inklusiv sentinel node.

 

Valg af behandling

I de fleste af ovenstående studier har der været anvendt lavmolekylær heparin (LMH). Såfremt, der anvendes LMH, anbefales innohep 4500 ie, da det findes i færdigdoserede sprøjter. Equipotente doser af anden LMH kan også anvendes. Baggrunden for ovenstående kan læses i DSTHs publikation https://www.dsth.dk/pdf/CAT_2020.pdf

I et blindet, randomiseret, multicenter studie fra 2020 [viii] blev 400 kvinder randomiseret til postoperativ thromboseprofylakse i 28 dage med enoxaparin 5000 ie s.c x 1 eller apixaban 2.5 mg x 2 efter laparoskopisk og åben kirurgi for gynækologiske onkologiske lidelser. Der var ingen forskel i forekomst af venøse thromboembolier eller blødningsepisoder i de to grupper. Forfatterne konkluderer, at apixaban er et sikkert alternativ til LMH. Der var ingen forskel i livskvalitet i de to grupper, men gruppen, der fik apixaban havde signifikant færre smerter og større deltager tilfredshed med hensyn til medicin administration.

På denne baggrund vurderes apixaban 2.5 mgx2 som værende et ligeværdigt alternativ til subcutan LMH. Da administrationen af apixaban medfører større patienttilfredshed, mindre smerte og ikke kræver hjælp til administrationen, er den førstevalg til postoperativ thromboseprofylakse hos patienter uden kontraindikationer.

 

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

 

 

[i] Becattini C, et al. Incidence and risk factors for venous thromboembolism after laparoscopic surgery for colorectal cancer. Haematologica. 2015 Jan;100(1):e35-8.

[ii] Geneviève Bouchard-Fortier, William H. Geerts, Allan Covens, Danielle Vicus, Rachel Kupets and Lilian T. Is venous thromboprophylaxis necessary in patients undergoing minimally invasive surgery for a gynecologic malignancy?  Gien Gynecologic Oncology, 2014-08-01, Volume 134

 

[iii] S. Kumar, Z. Al-Wahab, S. Sarangi, J. Woelk, R. Morris, A. Munkarah, S.C. Dowdy, A. Mariani and W. Cliby

Risk of postoperative venous thromboembolism after minimally invasive surgery for endometrial and cervical cancer is low: A multi-institutional study 

Gynecologic Oncology, 2013-07-01, Volume 130, Issue 1, Pages 207-212,

[iv] Alexandra H Freeman , Allison Barrie , Liisa Lyon , Ramey D Littell, Christine Garcia , Carol Conell , C Bethan Powell

Gynecol Oncol 2016 Aug;142(2):267-72. Venous thromboembolism following minimally invasive surgery among women with endometrial cancer

 

[v] Incidence of venous thromboembolism by type of gynecologic malignancy and surgical modality in the National Surgical Quality Improvement Program; Int J Gynecol Cancer. 2017 Mar; 27(3): 581–587. Graul et al

[vi] Pattern of Venous Thromboembolism Occurrence in Gynecologic Malignancy: Incidence, Timing, and Distribution a 10-Year Retrospective Single-institutional Study; Medicine (Baltimore)

. 2015 Dec;94(50) Ye et al

[vii] The Limited Utility of Currently Available Venous Thromboembolism Risk Assessment Tools in Gynecologic Oncology Patients; Am J Obstet Gynecol. 2016 Oct; 215(4): 445.e1–445.e9.Barber et al

 

Cancer og Venøs Tromboembolisme (2020) Udarbejdet af Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase

[viii] JAMA 2020 Jun 1

Safety and Efficacy of Apixaban vs Enoxaparin for Preventing Postoperative Venous Thromboembolism in Women Undergoing Surgery for Gynecologic Malignant Neoplasm: A Randomized Clinical Trial

Saketh R Guntupalli et al

 

###TABEL_1###

 

###TABEL_2###

 

###TABEL_3###

 

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

 

###TABEL_4###

Bilag

 

Tilbage til top