Avanceret kirurgi for ovariecancer

At sikre, at patienter med malign gynækologisk sygdom, der skal have eksplorativ laparotomi, modtager opdateret og ensartet kirurgisk behandling og perioperativ pleje. 

Tilbage til top

Læger og plejepersonale, der beskæftiger sig med kirurgisk behandling og perioperativ pleje af patienter med malign gynækologisk sygdom

Tilbage til top

Laparotomi (LAP) definitioner i Danmark og i Afdeling for Kvindesygdomme. 

LAP 1:

Total hysterektomi

Dobbeltsidig salpingo-ooforektomi

Omentektomi

Appendektomi

Excision af iliakale lymfeknuder

LAP 2:

LAP1 + mindst en af følgende:

 

Excision af para-aortale lymfeknuder

Splenektomi

Cholecystektomi

Ekstensiv pelvin peritonektomi

Tyndtarmsanastomose

Colonresektion med stomi

Comorbiditet (ASA 3-4)

 

LAP 3:

LAP2 + mindst en af følgende:

Colonresektion med anastomose

Ekstensiv peritonektomi i øvre abdomen

Diaphragma resektion

Leverresktion

Comorbiditet (ASA 3-4)

 

LAP 4:

Anden Laparotomi - herunder tilbagelægning af stomi mv. 

Tilbage til top

Tilbage til top

Guidelines: 

Patienter med mistanke om ovariecancer modtager tilbud om udredning og behandling jf. Ovariecancer Guidelines i Dansk Gynækologisk Cancer Gruppe (DGCG). 

Visitation:

Patienter, der mistænkes for gynækologisk cancer visiteres af OnkoFonen efter særskilt instruks. 

OnkoFonen planlægger i samarbejde med visiterende sekretær og koordinatorer forløbet. 

MDT: 

De fleste patienter, hvor laparotomi forventes, vil blive få lavet PET/CT scanning inden de kommer i ambulatoriet. Scanningen og patientens anamnese gennemgås på MDT (MultiDiciplinærTeam) konference, hvor kliniske fysiologer, radiologer, medicinske onkologer, patologer og gynækologiske onkologer, deltager. 

Her udformes patientens behandlingstilbud. 

Operations booking:

Ud fra ovenstående planlægger koordinatorer operationen som LAP 1-3.

Forundersøgelse:

Patienten og evt. pårørende møder i ambulatoriet til forundersøgelse ved gynækologisk kursist eller speciallæge. 

Anamnesen gennemgås, der laves objektiv undersøgelse, og patienten informeres om evt. histologisvar og billeddiagnostik og præsenteres for behandlingstilbuddet. 

Hvis der ikke kan udelukkes indgreb på tarm, informeres patienten om dette, herunder mulighed for primær anastomose, der er forbundet med en risiko for lækage på 3-8%, såvel som stomi, der kan være permanent. 

Forberedelse til operation:

• Stomimarkering
  • Alle LAP 2+3 skal stomimarkeres med mindre, andet fremgår
• Forberedelse til tarmresektion
  • Pt, der planlgges til LAP 1 modtager suppusitorium dulcolax 1 stk aftenen inden operationen samt 1 stk om morgenen på operationsdagen
  • Alle patienter, der skal opereres med LAP 2+3 skal aftenen inden operationen samt om morgenen på operationsdagen have klyx 240 ml. 
  • Undtaget herfra er patienter, hvor lægen/MDT vurderer, der er stor risiko for colonresektion. Disse patienter skal modtage peroral antibiotika samt mekanisk tarmudrensning. Dette er for at reducere risiko for infektion i operationsfeltet samt at gøre en tarmanastomose lettere at foretage. Der er ikke randomiserede studier, der bekræfter, at metoden reducerer risiko for anastomoselækage. 
• Peroral antibiotika forud for forventet colonresektion med primær anastomose

Kl. 12:00          80mg Gentamycin (infusionsvæske) og 500mg tbl erytromycin. Gentamycin opløses i vand og gives med saft per os

Kl. 16:00          80mg Gentamycin (infusionsvæske) og 500mg tbl erytromycin. Gentamycin opløses i vand og gives med saft per os

KL. 18:00         80mg Gentamycin (infusionsvæske) og 500mg tbl erytromycin. Gentamycin opløses i vand og gives med saft per os

Kl. 20:00          80mg Gentamycin (infusionsvæske) og 500mg tbl erytromycin. Gentamycin opløses i vand og gives med saft per os

Kl. 24:00          80mg Gentamycin (infusionsvæske) og 500mg tbl erytromycin. Gentamycin opløses i vand og gives med saft per os

.

• Tarmudrensning forud for forventet colonresektion med primær anastomose:
  • Dagen før operationen tager patienten ét brev Plenvu i en liter vand kl 14 og kl 22.  (Movicol Pulver til oral opløsning. 1 enkeltdosisbeholder indeholder 46,6 mg kaliumchlorid, 13,125 g macrogol 3350, 350,7 mg natriumchlorid og 178,5 mg natriumhydrogencarbonat.)
  • Ambulatoriesygeplejersken informerer patienten om dette og sammen med lægen vurderes, om udrensning kan foregå hjemme, på patienthotel eller om pt bør indlægges. 
• Thromboseprofylakse/bridging.
  • Patienter, der tager magnyl, persantin, clopidogrel, fiskeolie og blodfortyndende naturmedicin skal pausere dette en uge før operationen. Patienter, der tager anden antikoagulans skal bridges jvf. Dansk Selskab for Thrombose og Hæmostases Bridging App.
• Øvrig information fås via Perioperativ antithrombotisk medicin til gynækologiske cancerpatienter

Anæstesitilsyn:

Alle patienter, der skal have et større indgreb skal have anæstesitilsyn. Dette udføres typisk efter besøget i ambulatoriet. Såfremt, der efterfølgende skal tages ekg, sikres andre tilsyn mv. påhviler det lægen i ambulatoriet at iværksætte dette. Vagthavende anæstesiolog kan kontaktes på 5-1346 ved tvivl. 

Operation: 

• PerOP antibiotika: alle modtager profylaktisk antibiotika jvf instruks. Oftest vil der gives 
  • inj cefuroxim 1.5 g og metronidazol 1g.
  • Hvis der foretages tarmresektion suppleres dosis til cefuroxim 3g og metronidazol 1.5g. 
• Tranexamsyre: Gives efter kirurgens ønske 15mg/kg, svt 1g til en pt på 70 kg. Kan gentages efter 3 timer. 
• Indgreb på tarm: Det er operatørens vurdering, om der er behov for deltagelse af mave-tarm kirurg. Ligeledes kan tarmanastomoser foretages af gynækologiske onkologer, der behersker dette. 
• Resektion på og af diaphragma: såfremt, der fuldvægsreceseres på diaphragma lukkes diaphragma og pleura med Ti-Cron 3.0 imens pleura tømmes med sug. Der skal ikke lægges pleuradræn. Der tages på opvågningen kontrol rtg pga mulig pneumothorax. 
• Splenektomi: foretages af gynækologiske onkologer, der behersker dette. Post splenektomi profylakse jvf  Vaccination af splenektomerede patienter i Afdeling for Kvindesygdomme
• Ved behov for Frekasonde lægges denne af kirurg i samarbejde med anæstesipersonale. Formålet er at sikre enteral ernæring til patienter med tarmanastomoser samtidig med, evt ventrikelretention aflastes. Fremgangsmåde læses her:  Frekasonde

 

Opvågning:

• Foregår på JMC's opvågning på 4013 eller centrale opvågning på 2042. Pt forbliver på opvågningen indtil de er trykstabile og ikke kræver intensiv overvågning og behandling. 
• Det tilstræbes, at væskebalancen holdes 0, bla for at undgå ødem omkring eventuel tarmanastomose. 

Postoperativ pleje på sengeafdelingen:

• thromboseprofylakse
  • Foretages efter Perioperativ antithrombotisk medicin til gynækologiske cancerpatienter
• Mistanke om anastomoselækage/infektion
  • Såfremt, pt har en tarmanastomose er der ledsagende risiko for lækage. Det betyder, at sutur/staplerlinien er utæt over et større eller mindre område. 
  • Det er afgørende for behandlingen af lækagen, at den opdages så tidligt som muligt. Såfremt, der er tale om anastomose mellem sigmoideum og rectum (colo-rectostomi) vil det ofte i disse tilfælde være muligt at bevare anastomosen, der kan behandles med endo-VAC (vacuum svamp, der indføres i defekten og reducerer og behandler den fækale kontaminering) og en tarmafledning i form af temporær loop ileo- eller transversostomi.
  • Opdages lækagen sent vil de fleste patienter have fækal peritonit og det vil være nødvendigt at nedbryde anastomosen, blindlukke rectum og anlægge en stomi, der ofte vil være permanent.  
  • Mistanke om intraabdominal infektion eller anastomoselækage fås ved tiltagende mavesmerter, sekundær stigning i infektionstal og nytilkommen utilpashed ved patienten samt evt feber. De første tegn kan være diskrete men skal tages nøje til efterretning. 
  • Hvis mistanken opstår skal den afklares og ikke afventes. 
  • En patient med en tarmanastomose, der opfylder ovenstående betingelser skal have foretaget 
    • akut CT af abdomen med iv kontrast. 
    • Er der en rectosigmoidal anastomose skal der samtidig gives rectal kontrast. 
• laksantia
  • Alle patienter ordineres Laxoberal (Natriumpicosulfat) 2 kapsler á 2.5 mg x 2 indtil tarmfunktion eller udskrivelse. Der kan tillægges Movicol, magnesia, laktulose efter behov
• ernæring
  • Alle patienter må spise efter evne med mindre andet er anført. 

Tilbage til top

Tilbage til top

 

Tilbage til top

 

Tilbage til top

 

Tilbage til top