Ernæring- konkretisering Afdeling for Kræftbehandling

Baggrund og formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

 

Baggrund og formål

Spiserelaterede problemer hos kræftpatienter er hyppigt forekommende.

Årsagerne kan være:

En sufficient vurdering, håndtering og behandling af spiseproblemer og vægttab, samt de bagvedliggende årsager til et nedsat kostindtag, er af afgørende betydning for patientens sundhedstilstand og velvære før, under og efter behandling.

Formålet med vejledningen er:

Vejledningen er baseret på de regionale vejledninger ”Ernæringsscreening – vurdering og dokumentation hos voksne" samt "Ernæringsterapi voksne"

Målgrupper og anvendelsesområde

Vejledningen er målrettet læger og sygeplejersker i Afdeling for Kræftbehandling, og anvendes overfor såvel indlagte som ambulante patienter.

Tilbage til top


Definitioner

Ernæringsscreening: Et redskab til risikovurdering og identificering af patienter, for hvem sygdomsforløbet kan forværres, hvis der ikke igangsættes en målrettet ernæringsindsats

Kostanamnese: En fokuseret vurdering, som gennemføres hos patienter i ernæringsrisiko. Omfatter spiseproblemets karakter og årsag, habituelle og aktuelle spisemønster og vaner.

Ernæringsterapi: En målrettet ernæringsindsats, som udføres i forhold til patientens kliniske tilstand. I ernæringsterapien indgår følgende komponenter: mål for vægtudvikling (vægtvedligeholdelse/vægtøgning), mål for indtagelse af energi og protein, kostordination, plan for monitorering inkl. kostregistrering.

Kostregistrering: En registrering af patientens kostindtag, som omregnes til indtag af energi og protein. Nøjagtigheden skal være tilstrækkelig til, at det sikkert kan afgøres, om patienten har indtaget mindst 75 % af sit behov eller under 75 % af sit behov.

Mål for ernæringsindsatsen: Mål kan være et konkret outcome som f eks vægtøgning, men det kan også være procesmål, som f eks mellemmåltider min. hver 3. time

Tilbage til top


Fremgangsmåde

Forebyggelse af ernæringsproblemer

Mhp at forebygge ernæringsproblemer informeres alle ny henviste patienter og pårørende om:

Der lægges i informationen vægt på patientens hverdagsliv, erfaringer og kompetencer herunder vanlige spisemønster, syn på mad og måltiderne.

Til alle nye patienter i Afdeling for Kræftbehandling udleveres pjecen ”Manglende appetit og vægttab" fra Kræftens Bekæmpelse. Andre pjecer udleveres som beskrevet i ernæringspjece-oversigten (bilag 1)

Ernæringsscreening - og vurdering

En omhyggelig vurdering af ernæringstilstanden og af evt. ernæringsproblemers karakter og omfang, er forudsætningen for en tilstrækkelig ernæringsindsats.

Til vurderingen anvendes den regionale vejledning ”Ernæringsscreening – vurdering og dokumentation hos voksne” . Ernæringsscreeningen dokumenteres i SP

Følgende patienter er undtaget kravet om ernæringsscreening:

Ambulante patienter

Ernæringsscreening gennemføres hos alle nyhenviste patienter ved 1. eller 2. fremmøde i ambulatoriet

For ambulante patienter, der ikke findes i ernæringsmæssig risiko ved ISV, er det tilstrækkeligt alene at veje patienten ved efterfølgende ambulante besøg.

Hvis der i forløbet opstår vægttab på > max. 2 kg i forhold til vægten ved 1. ambulante besøg, foretages ernæringsscreening, og der tages stilling til hvilke handlinger, der skal iværksættes.

Patienter i strålebehandling ernæringsscreenes i afsnit for strålebehandling, hvis de ikke har et forløb i et af ambulatorierne i Afdeling for Kræftbehandling, ellers foretages ernæringsmonitoreringen her.

Indlagte patienter

Alle indlagte patienter med forventet indlæggelse over 24 timer skal have foretager ernæringsscreening indenfor de første 24 timer af indlæggelse.

Indlagte patienter, der ikke defineres at være i ernæringsrisiko, skal re-screenes x 1 ugentligt.

Patienter i ernæringsrisiko monitoreres alene med måling af kostindtag og ved vægtkontrol. Vejning af indlagte patienter foretages x 2 ugentligt, mandag +torsdag.

Alle onkologiske patienter

Sværhedsgrad af sygdom, som anvendes ved sekundær ernæringsscreening, defineres ud fra eksempler på patientkategorier angivet i SP.

Dette betyder at langt de fleste onkologiske patienter vil have score = 0 (normale behov) eller score =1 (Ernæringsbehov er øget, men kan som regel dækkes ved øget kostindtag og/eller tilskudsdrikke)
og kun i få tilfælde (f.eks. svære infektioner eller sepsis) score = 2

Ernæringsterapi

I ernæringsterapien indgår følgende komponenter:

Mål for ernæringsindsatsen og vægtudvikling

Mål for ernæringsindsatsen til kræftpatienter varierer ift sygdomsudbredelse og lokalisation, kurativt eller palliativt intenderet behandlingssigte. Herudover er det vigtigt at afklare, hvilken betydning patienten og pårørendes tillægger maden og måltiderne.

Det er vigtigt at inddrage patienter og pårørende i fastsættelse af mål og aftaler, herunder drøfte hvad de selv kan gøre. I modsat fald kan forskellige opfattelser af madens betydning give anledning til frustration og konflikter i familien, og nogen gange også ift samarbejdet med læger og sygeplejersker.

Kurativt behandlingssigte

For patienter der modtager kurativt intenderet behandling er det overordnede mål at undgå vægttab, og for nogle patienter med vægttab forud for diagnose at øge vægten.

Palliativt behandlingssigte

For patienter i den palliative fase må der skelnes imellem tidlig palliativ fase, hvor patienten er i god performance og ofte fortsat i medicinsk behandling, og sen palliativ fase, hvor den forventede levetid er meget begrænset.

I tidlig palliativ fase vil det være hensigtsmæssigt at arbejde med en målsætning om at undgå eller minimere vægttab, hvis sygdomsudvikling og symptomer muliggør dette, En sådan målsætning vil dog ikke kunne realiseres hos alle patienter. Ernæringsscreening har oftest fortsat relevans, hvis patienten er i antineoplastisk behandling

I sen palliativ fase er det primære mål alene at imødekomme patientens ønsker om bestemte fødeemner og at tilrettelægge et miljø, der stimulerer appetit og spiselyst. Ernæringsscreening er sjældent relevant for disse patienter. En sådan beslutning skal dokumenteres i SP.

Ernæringssonde kan hos patienter i palliativ fase være indiceret – oftest hos patienter med vanskeliggjort fødepassage gennem mundhule, svælg eller spiserør.

Terminale-forløb

Terminale patienter defineres som patienter, hvor dødens indtræden forventes indenfor dage/uger.

Patientens behov og ønsker om mad og drikke imødekommes i videst muligt omfang. Der er aldrig indikation for parenteral ernæring og kun i sjældne tilfælde for sondeernæring.

 

Udregning af energi – og proteinbehov

Hos patienter i ernæringsrisiko skal anbefalet energi - og proteinbehov beregnes. Beregning og dokumentation udføres i SP Vurderingsskema Ernæring på baggrund af retningslinjer beskrevet i VIP Ernæringsterapi – voksne.

Plan og mål for ernæring

Hos patienter i ernæringsrisiko foretages kostanamnese (fokuseret vurdering f.eks. spiseproblemets karakter, årsag til spiseproblemet, habituelle spisemønster).

Kostanamnese og beregnet energi - og proteinbehovet er grundlaget for valg af kostform og udarbejdelse af en individuel kostplan.

En kostplan skal indeholde konkrete anbefalinger til fødeemner/drikkevarer og anbefaling for patientens daglige indtag. En kostplan kan være individuel eller tage udgangspunkt i standard kostforslag.

Der er i Afdeling for Kræftbehandling udarbejdet standard kostforslag til 5 forskellige energi- og proteinbehov 6000 KJ/ 65 gram protein – 10.000 KJ/ 105 gram protein (se bilag)  https://intranet.regionh.dk/rh/klinikker/finsencentret/pjecer/pjecer-onkologisk-klinik/Sider/onkologisk-klinik-patientinformation.aspx

Alle pjecer indeholder kostforslag til henholdsvis forskellige kostformer – kost ved nedsat appetit, flydende kost og synkevenlig kost. Ved udlevering af pjece introduceres patient og pårørende til pjecens kostforslag og sammen aftales hvilke kostform patienten skal følge.

Plan for ernæring og plan for opfølgning dokumenters i SP

 

Plan for monitorering

Kostregistrering -ambulante patienter

Ambulante patienter i ernæringsrisiko og med reduceret kostindtag instrueres i at foretage kostregistrering i to-tre dage op til det efterfølgende ambulante besøg, hvor det vurderes, om kostindtaget stemmer overens med det beregnede behov og plan for indtag. Denne vurdering foretages enten af sygeplejerske eller diætist. Ved for lavt kostindtag vurderes det, om der kan foretages en udbytning eller suppleres med fødeemner med højere energiindhold, eller om invasiv ernæringsterapi er indiceret.

Kostregistrering -indlagte patienter

Hos indlagte patienter i ernæringsrisiko foretages der daglig kostregistrering og udregning af, hvorvidt kostindtaget matcher energi og proteinbehov. Kostindtaget kan udregnes vha elektroniske kostregistreringsskema (se link i den regionale vejledning VIP: Ernæringsterapi – voksne ). Vurderingen foretages af sygeplejerske.

Ved for lavt kostindtag vurderes det, om mere energiholdige fødeemner kan udbyttes med de aktuelle, eller om invasiv ernæringsterapi er indiceret.

Kostregistreringen fortsætter indtil kostindtaget matcher det udregnede energi og proteinbehov, eller det mål, der er formuleret for kostindtaget. Hvis kostregistrering af andre grunde undlades skal begrundelsen fremgå af dokumentation i SP.

Justering af ernæringsplan

Hvis patientens kostindtag er utilstrækkeligt dvs. < 75 % af beregnet energi og proteinbehov og ikke kan opnås senest  4 dage efter start af ernæringsterapi, eller ved 1 kg vægttab, skal ernæringsplan justeres. Der tages stilling til behov for invasiv ernæringsterapi som ex. sondeernæring og/eller parenteral ernæring

Sondeernæring

Se regionale VIP: Sondeernæring og anlæggelse og kontrol af sonde (voksne, alder 16 år eller ældre)

Parenteral ernæring

Parenteral ernæring kan være indiceret hos patienter i kurativ behandling, som har haft et stort vægttab, og/eller hvor behandlingstoxicitet forventes at gøre enteral ernæring umulig i mere end en uge .

Se regionale VIP: Parenteral ernæring voksne- procedurer og forholdsregler

Ved opstart af parenteral ernæring tages altid kontakt til diætist mhp. beregning og plan for opstart.

Parenteral ernæring gavner kun i sjældne tilfælde patienter i palliative forløb, og anvendes ikke til patienter i terminalstadiet

 

Diætist vejledning

Diætisten inddrages i forløb, hvor der ved sekundær screening er tale om totalscore > 3, og/eller hvor sygeplejersken/lægen skønner, at man ikke uden diætistassistance vil kunne håndtere problemet. Ved henvisning til diætist laves best/ord i SP.

Efter afsluttet behandling/ udskrivelse

Tiden efter afsluttet kræftbehandling og/eller udskrivelse være en kritisk periode, idet mange patienter fortsat oplever gener der har betydning for lysten og evnen til at kunne spise og drikke sufficient. Således er der stor risiko for fortsat vægttab og underernæring i uger og måneder efter afsluttet kræftbehandling.

Det er derfor vigtigt at sikre at patienten og den pårørende, ved afsluttet behandling/udskrivelse er velinformeret om:

Efter afsluttet behandling og indtil patienten overgår til et opfølgningsforløb har Afdeling for Kræftbehandling fortsat det ernæringsmæssige ansvar . Ved overgangen til et opfølgningsforløb kan ansvaret for den diætiske vejledning overdrages til kommunalt regi

Diætistvejledning er en del af de sundheds og forebyggende ydelser som udbydes fra kommunalt regi . I flere kommuner indgår diætistvejledning som en del af det kommunale kræftrehabiliteringstilbud. Man kan henvise til diætvejledning med en REF01(elektronisk henvisning) . Såfremt at patienten henvises til kommunal diætistvejledning skal det fremgå med hvilket ernæringsmæssigt behov der henvises f.eks. almen ernæringsvejledning/opfølgning eller vejledning og støtte til sondeernæring

Patienter der får sondeernæring

For patienter som ved afslutning af behandling/udskrivelse har en ernæringssonde er det særligt vigtigt at de følges mhp. at sikre sufficient ernæring. 

Ved overgang til et opfølgningsforløb henvises patienten til diætisk vejledning/ opfølgning i kommunalt regi som beskrevet ovenfor.

Det gælder at ansvaret for den nasogastriske sonde fortsat ligger hos onkologisk afdeling, så længe patienten er i et behandlings eller kontrolforløb i afd. Dette inkluderer anlæggelse af sonde, seponering af sonde eller stillingtagen til evt. peg sonde såfremt at sondeernæring bliver et varigt behov

For peg sonder henvises til Rigshospitalets tværgående vejledning PEG-(perkutan endoskopisk gastronomi)- voksne

 

Psykosocial støtte

Maden og måltiderne er for de fleste mennesker noget helt centralt i hverdagslivet - noget der er forbundet med glæde, socialt samvær, liv og livsmod. Mennesker har meget forskellige opfattelser af madens betydning, og spisemønstrene i forskellige familier har ligeledes store variationer. Alt dette bør medtænkes i ernæringsindsatsen.

Nære pårørende oplever ofte et stort ansvar for, at den syge får noget at spise og undgår vægttab. Dette er i sig selv positivt, men kan i nogle familier føre til konflikter og en negativ oplevelse hos den syge af at blive presset til at spise. Her kan det være af stor betydning, at sygeplejerske/læge går i dialog med familien om, hvordan problemet kan håndteres, og hvad målet er for ernæringsindsatsen. Følgende anbefales:

Dokumentation

Tilbage til top


Ansvar og organisering

Teamledelserne er i samarbejde med Afdeling for Kræftbehandlings ernæringsnøglepersoner ansvarlige for implementering af vejledningen.

 

Tilbage til top


Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

Tilbage til top


Bilag

  1. Oversigt over skriftlige patientinformationer om ernæring og kræftbehandling .Oversigt Skriftlige Patientinformationer vedrørende ernæring og kræftbehandling. Maj 2018.pdf 
  2. Kostforslagkostforslag-6000-kj-og-60-g-protein kostforslag-7000-kj-og-75-g-proteinkostforslag-8000-kj-og-85-g-proteinkostforslag-9000-kj-og-95-g-proteinkostforslag-10000-kj-og-105-g-protein
  3. Dokumentation af ernæring, indgift og udgift i SP. Afdeling for Kræftbehandling December 2016.pdf

 

Tilbage til top