Formål

At sikre optimal udførelse af åben operation for varicer.

Vejledningen retter sig mod læger og plejepersonale, som skal udføre - eller medvirke ved udførelse af åben operation for varicer.

Definitioner

Fremgangsmåde:

Åben variceoperation udføres efter forudgående ambulant vurdering (se venligst særskilt vejledning i ambulant vurdering af patienter med varicer). Sædvanligvis tilbydes om nødvendigt operation på begge ben/to segmenter i én seance.

Undersøgelse/ansvar

Variceoperation udføres af speciallæger. Dog kan førstegangsvaricer udføres (selvstændigt) af læger under uddannelse efter oplæring og recidiv-varicer af læger under den sidste del af uddannelsen/under supervision af speciallæge.

Operatøren udfører på operationsdagen skanning, optegner varicer med tusch-pen og orienterer, af hensyn til lejring og afdækning, operationspersonale om evt. ændringer til det planlagte indgreb. Operatøren sætter sin signatur på det/de ben, som skal behandles.

Anæstesi/medicin

Der gives smertestillende præmedicin i henhold til instruks.

Operationen udføres sædvanligvis i GA.

Operatøren anlægger ved operationens afslutning helt overfladisk LA. svarende til incisioner i lysken og/eller i knæhasen (CAVE nerver).

Til patienter med BMI > 30 og til patienter, som pauserer med AK-behandling gives inj. Innohep 4.500 i.e. ved anæstesi-start.

Kirurgisk procedure

A. Førstegangs magnavaricer

tværincision i genitofemoralfuren
v. saphena magna isoleres, idet dens indløb i v. femoralis communis deles mellem kartænger, og den proksimale ende oversys med 5-0 prolene
mindre stella venosa grene deles mellem klips
pinstripper føres i magna-venen, fastgøres til denne med 2-0 vicryl, og venen udhentes sammen med pinstripperen gennem mini-incision ca. 5 cm distalt for knæledslinjen
kanalen tømmes for blod distalt fra
lysken lukkes i 2 lag: Vicryl 3-0 i fascie og subcutis og 3-0 nylon/intradermal sutur i huden

B. Recidiv-magnavaricer

som ovenfor idet dog korrekt tilgang til det saphenofemorale indløb sikres ved indledningsvis at dissekere ned til a. femoralis communis og frilægge v. femoralis communis lateralt fra

C. Førstegangs parvavaricer

tværincision ½-1 cm distalt for det optegnede sapheno-popliteale indløb
fascien spaltes (CAVE nerver)
det sapheno-popliteale indløb deles mellem kartænger, og den proximale ende oversys med 5-0 prolene
mindre sidegrene deles mellem klips
enten strippes v. saphena parva over en strækning på 10-15 cm (med samme teknik som ved stripning af v. saphena magna), eller også fjernes ca. 5 cm af v. saphena parva (fra v. poplitea og distalt)
fascien lukkes med vicryl 3-0 (CAVE nerver), og huden lukkes med 4-0 nylon

D. Recidiv parvavaricer

procedure som ovenfor idet dog arvæv kan vanskeliggøre dissektionen (CAVE nerver). Såfremt der er tvivl om strukturernes beskaffenhed, afstås fra yderligere, og operationen afsluttes.

E. Lokale varicer

i forvejen optegnede slyngede varicestammer på femur og crus ekstraheres gennem separate, få mm lange, længdegående incisioner med ”krog”/peaner
incisionerne lukkes med steristrips (undtagelsesvis med en enkelt nylon sutur (4-0), hvis incisionerne er længere end 3 mm eller bløder meget).

Der påsættes plastre svarende til suturerede incisioner. Der anlægges bandage (elastisk kompressionsbind med hæfteevne, f. eks. 2-laget Coban) cirkulært fra forfodsniveau til højt på femur. Såfremt der er udført operation i parvagebetet eller alene er udført lokalresektioner på crus, anlægges dog kun forbinding til under knæet.

Postoperativ observation

I opvågningsafsnit observeres patienten med puls- og BT-måling, og der gives smertestillende i henhold til afd. Z’s instruks. Det/de opererede ben observeres for normal følesans og bevægelighed såvel som for blødning. Ved mistanke om komplikationer til kirurgi, tilkaldes operatøren.

Patienten orienteres af kirurgen om operationen samt om forholdsregler vedr.

udleveret smertemedicin efter udskrivelsen
tromboseprofylaktisk mobilisering/ rolig regime de første 24 timer
bevarelse af bandagen til den glider ned (3 dage) - herefter knælang støttestrømpe i 1 uge
suturfjernelse tidligst på 10. dagen hos e.l.,
genoptagelse af arbejde (afh. af beskaffenhed)
klassiske tegn på infektion (kan behandles af e.l.med tbl. Diclocil 1 g x 4 i 10 dage)
samt 3. mdr.s kontrol i karkirurgisk ambulatorium (tilsendes).

Postoperativ tromboseprofylakse:

Patienter, som tidligere har haft DVT i modsatte ben, eller som har fået påvist koagulationsforstyrrelse medgives inj. Innohep 3.500 i.e (4.500 ved BMI > 30) x 1 s.c. til en uge.

Udskrivelse

Kan ske efter mobilisering og vandladning, idet det sikres, at patienten ikke er alene det første døgn, medmindre der er tale om førstegangsoperation.

Iflg. færdselsloven må patienten ikke føre motorkøretøj, før patienten har fuld førlighed, hvilket patienten ikke har med bandagen på.

Komplikationer

Da varicer hverken truer patientens liv eller førlighed, skal frekvensen af komplikationer til kirurgi søges minimeret maksimalt.

Hæmatomer

Næppe nogen patient undgår et vist mål af suggilationer/hæmatomer. Omfan- get kan dog nedbringes ved overholdelse af retningslinjer for kompression, se venligst ovenfor. Derfor skal det overfor patienten understreges, at det kos- metiske resultat først kan vurderes efter ca. 4 uger.

Rømning af hæmatomer hos nyopererede varicepatienter følger generelle reg- ler: Pågående blødning hos kredsløbspåvirket patient og/eller truet hud over hæmatomet. Er nødvendigt hos højest 1 %.

Infektioner

Lymfesiven og overfladisk inflammation kan behandles konservativt (reduce- ret mobilisering og antibiotika). Kun ved klinisk og/eller ultrasonisk mistanke om dybereliggende infektion/absces udføres kirurgisk revision. Er nødvendigt hos 1 promille.

DVT

Ganske få udvikler DVT som følge af varice-operation, overvejende lokaliseret til crusvenerne. Der er ingen profylaktisk gevinst ved generel indgift af lavmolekylært Heparin. DVT optræder i 0,1 % af tilfældene.

Karskader

Incidensen er < 0,3 %. Langt overvejende er skader på v. femoralis communis efter deling af det sapheno-femorale indløb.

Stripning af a. femoralis superficialis er ekstremt sjælden, men sker det, er tidlig erkendelse vigtig af hensyn til prognosen.

Nerveskader

N. saphenus ligger (på crus) i tæt relation til v. saphena magna og n. suralis ligger i tæt relation til v. saphena parva.

Dysæstesi svarende til anteromediale henholdsvis posterolaterale del af crus er derfor de hyppigst optrædende komplikationer efter varicekirurgi.

Generne svinder ofte over tid (op mod et år). I få tilfælde vil der persistere en vis grad af dysæstesi. I sværere tilfælde kan generne forsøges kuperet med tbl. Gabapentin.

N. peroneus ligger også i relation til v. saphena parva. Læsion kan medføre dropfod. Behandles med skinne (efter vurdering af neurolog).
Væsentlig nerveskade ses i 1 promille af tilfældene. Lette føleforstyrrelser ses i 5-10 % af tilfældene og er oftest forbigående.

Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag