Intraarteriel kateterdirigeret kontinuerlig trombolysebehandling af akut ekstremitetsiskæmi.
Formål
Vejledningen skal sikre optimal behandling og pleje af patienter som behandles med intraarteriel trombolyse for akut ekstremitetsiskæmi på Afdeling for Karkirurgi.
Definitioner
Ved kateterdirigeret trombolysebehandling injiceres human vævsplasminogenaktivator (rt-PA, alteplase, actilyse ®) direkte og kontinuerligt i ganske lille koncentration i den akut dannede trombemasse. Alteplase virker som et indirekte enzymatisk virkende fibrinolytikum ved at aktivere plasminogen.
Trombolysebehandling forudsætter, at der ved arteriografi er påvist trombemasser intraarterielt, og at disse skønnes at være dannet for nyligt (< 4 uger) Desuden skal det teknisk være muligt at placere kateteret tæt på eller i tromben. Den systemiske virkning af actilyse er beskeden på grund af hurtig halveringstid.
Forudsætninger
Indikationen for trombolysebehandling
Trombolysebehandling forudsætter, at der ved arteriografi er påvist trombemasser intraarterielt, og at disse skønnes at være dannet for nyligt (< 4 uger). Desuden skal det teknisk være muligt at placere kateteret tæt på eller i tromben. Den systemiske virkning af actilyse er beskeden på grund af hurtig halveringstid.
Intraarteriel trombolysebehandling kan være en terapeutisk mulighed ved akut ekstremitetsiskæmi, enten fordi arteriografi viser, at pt. er teknisk inoperabel pga. perifer trombose, eller som forbehandling for at optimere run-off ved senere rekonstruktion.
Kontraindikationer
Det er en forudsætning for trombolysebehandling, at der skønnes at være tid til at afvente effekten over flere døgn. Pt. med ekstremitetstruende iskæmi, hvor der er både nedsat sensibilitet, nedsat bevægelighed og svære hvilesmerter, skal ikke starte trombolysebehandling pga. risikoen for udvikling af irreversible forandringer under behandlingen.
Desuden skal følgende kontraindikationer overholdes:
1 Større traumer eller operation inden for 10 dage
2 Hæmoragisk diatese
3 Potentielle blødningsfoci (colitis ulcerosa, ulcus duodeni, ulcerøs hudlidelse, metrorrhagia, tidligere blødning i CNS)
4 Apopleksi inden for 6 mdr.
5 Intraktabel hypertension. Systolisk blodtryk tilstræbes holdt under 160 mmHg
6 Graviditet
7 Akut pancreatitis.
Som relative kontraindikationer skal anføres:
1 Symptomgivende arterielle aneurismer
2 Svær lever- eller nyreskader
3 Dissemineret cancer
4 Diabetisk proliferativ retinopati
5 Bakteriel endo- eller perikarditis
6 Behandling med ACE-hæmmere øger risikoen for angioødem og andre anafylaktoide reaktioner
7 Øget blødningsrisiko ved samtidig brug af:
GPIIb-IIIa antagonister, coumarinderivater, orale antikoagulanter, trombocytaggregations-hæmmere og hepariner
8 Allergi over for gentamicin (rester fra fremstillingsprocessen).
Praktisk fremgangsmåde
Forprøver:
Indlæggelsesblodprøver, særligt:
1 p-trombocytter
2 P-koagulation, APTT
3 INR
4 Blodtype og BAS-test
5 p-creatinin
6 p-myoglobin og p-creatininkinase.
Arterier tilgængelig for lysebehandling:
1 Iliaca-segmentet
2 Femoral-, popliteal-, og krural-segmentet
3 Overekstremitetsarterier
herunder tilfælde af perifer trombose i hånden på baggrund af embolier, oftest fra forandringer i subclavia pga. costa cervicalis.
Indikationen for trombolysebehandling stilles af vagthavende karkirurg, og vagthavende interventionsradiolog/operatør kontaktes. Patienten informeres om planen. Patientens sygeplejerske orienteres om planen og klargør trombolyseinfusionsblandingen. Behandlingen bestilles i SP (2 best.ord: 1 casebestilling og en rtg. bestilling).
Ved primær arteriografi identificeres forandringer, som skønnes velegnede til trombolysebehandling. Der anlægges et tyndt kateter i den tromboserede arterie. Kateteret anlægges oftest via den modsidige lyske. Operatør skriver straks operationsbeskrivelse med tydelig plan for opstart af trombolyseblanding. Sygeplejerske og karkirurgisk forvagt kontaktes mhp. opstart og ordination.
Trombolysen opsættes på afdeling og infunderes i det markerede kateter over pumpe, typisk med 3,2 ml/time. Patienten skal være t.l. under behandlingen, som normalt kan vare op til 72 timer. Hovedgærde kan eleveres op til 30 grader efter anvisning fra operatør. Alternativt kan hele lejet kippes i anti-Trendelenburg.
Samtidig ordineres s.c. injektion af lavmolekylær heparin (Innohep 3.500 IE x 1 dagl). Ved lysebehandling i underekstremiteter skal innohep gives på abdomen. Ved lysebehandling i overekstremiteter skal innohep gives i underekstremiteten eller abdomen. Endvidere skal patienten være i behandling med magnyl 75 mg x 1 dagl. Se afdelingens instruks vedr. pausering af øvrig medicin (AK, NOAK, Metformin etc.)
Kontrol
Efter behandlingsstart kontrolleres puls og blodtryk. 1 gang i timen de første 3 timer, efterfølgende én gang i hver vagt. Indstiksstedet kontrolleres løbende for hæmatom, og der observeres i øvrigt for blødning fra ydre åbninger, samt tegn på allergisk reaktion.
Den iskæmiske ekstremitet kontrolleres i starten klinisk inkl. dopplertryk.
Under behandlingen skal kontrolleres følgende dagligt: Hgb, p-creatinin, INR, APTT, p-myoglobin og p-creatininkinase.
Der foretages kontrolarteriografi efter 1-2 døgn.
Kontrolangiografi foretages løbende under behandlingen for at sikre optimal placering af kateteret. Der er ofte indikation for at avancere dette hver dag, når tromben efterhånden opløses for at sikre maksimal koncentration af actilyse i tromben
Kontrolarteriografi vil desuden ofte kunne påvise årsag til trombosen. Det kan dreje sig om stenoser/okklusioner, som evt. er tilgængelige for PTA-behandling.
Hvis behandlingen skal fortsætte efter kontrol skal karkirurgisk vagthavende kontakte sygeplejerske telefonisk og skrive notat i SP med plan. Der kan anlægges KAD fra behandlingsstart, hvis det skønnes nødvendigt (tung pt., ældre pt., påvirket nyrefunktion).
Trombolysebehandlingen afsluttes af operatør efter konference med karkirurg med lukkedevice og/eller kompression efter sheathfjernelse.
Komplikationer
Ved tegn på blødning fra indstiksstedet eller systemisk skal læge tilkaldes, og der skal tages stilling til om behandling skal seponeres, eller om den kan fortsætte. Ved hæmatomdannelse skal der tages haste-Hgb., trombocytter, intern + fælles vej (APTT) samt (INR). Evt. TEG efter konference med blødningsvagten.
Først kan forsøges komprimerende forbinding og halvering af infusionshastighed.
Ved fejl på kateter, fx utætheder eller brækket kateter, kontaktes karkirurgisk bagvagt med henblik på at fortsætte behandlingen.
Hvis man vælger at afslutte actilyseinfusionen skal kateter fjernes fra blodbanen snarest for at undgå re-trombosering. Der skal komprimeres i mindst 20 min. og pt. er t.l. i 4 timer herefter. Der bør aldrig ligge et kateter i pt. uden aktiv infusion af actilyse, men der kan være kortere tidsrum fx transport fra rtg. til afd. hvor der er anlagt heparin i kateterslangen.
Patientinformation
Pt. skal informeres om, at hensigten er, at forsøge opløsning af blodprop i kar med indlæggelse af kateter ned i blodproppen. Der er en minimal risiko for blødning herunder blødning fra mavesår eller hjerneblødning,
som kan være fatal (<1%). Endvidere risiko for løsrivelse af blodpropper og dermed forværring af iskæmisymptomer med akut operation til følge. Der kan i sjældne tilfælde være allergiske reaktioner på trombolysebehandling.
Ansvar og opgavefordeling
Denne vejledning henvender sig til læger og sygeplejersker på karkirurgisk afdeling RK, Rigshospitalet. Godkendes og implementeres af kvalitetsudvalget.
Vedlagte filer:
ARTERIEL ACTILYSE BLANDING.docx