Læger og sygeplejerske på ITA
TEVAR: thorakal endovascular aortic repair (thorakal stentgraft)
BEVAR: branched endovascular aortic repair (branched stentgraft)
FEVAR: fenestrated endovascular aortic repair (fenestreret stentgraft)
Baggrund:
Thorakale og thorakoabdominale samt suprarenale aneurysmer kan i mange tilfælde behandles med endovaskulære stentgrafter
Dette indebærer, at en stor del af aorta fores og dermed dækkes mange kar, der forsyner medulla spinalis , hvorved der kan opstå spinaliskæmi. Operatøren afgør ved en samlet vurdering af billeder, patientens komorbiditet samt størrelsen af indgrebet om der skal anlægges spinaldræn. Baggrund for anlæggelse af spinaldræn er at man på den måde kan nedsætte trykket( ved fjernelse af cerebrospinal væske (CSV) og på den måde forestiller lette blodgennemstrømningen til medulla spinalis). Reference 1) redegør på fin vis både pro et cons for spinaldrænage samt også noget information om Evoked potentials (EP) som i nogle lande bruges sammen med dræn for ekstra monitorering.
I de fleste tilfælde bruger man ikke spinaldræn profylaktisk på disse patienter men kun terapeutisk, hvis tegn på spinal iskæmi opstår, da risici ved drænage vid endovaskulær TAAA behandling ofte overstiger fordelene. Dog skal samtlige patienter med extensive TAAA overvåges neurologisk i 36-48 timer postoperativt uanset om de har dræn eller ej. Der er nogen specielle overvejelser mhp BT, iltstøtte samt hæmoglobinværdi hos TAAA opererede patienter som alle har til formål at sikre adækvat ilttilførsel til medulla.
Blodtryk
For at nedsætte risikoen for spinaliskæmi anbefales det at patientens MAP holdes over 80 mm Hg og/eller systolisk tryk over 130 mm Hg og at der er anlagt spinaldræn. Disse værdier er dels ekstrapoleret fra studier der hidrører akut spinal iskæmi, dvs i traumesammenhæng. Reference 2) som er The 2012 Guidelines for the Management of Acute Cervical Spine and Spinal Cord Injury, som udgives af det europæiske selskab for neurokirurgi, dels kommer de fra studier der har undersøgt det intraopearative blod tryk i segmentarterierierne som bidrager til forsyningen af medulla spinalis. Det ses her, at i forbindelse med foring af aorta ( med stent) og dermed afklemning af segmentarterierne falder perfusion betydelig i hele det colaterale netværk. Jo flere segment arterier der des mere falder trykket. Dette fald er i perfusionstryk har nadir cirka 5 timer efter indgrebet og vist at ” give sig” godt 72 timer efter indgreb, og menes fuldt restitueret efter 120 timer.4 +5) Patienter med kendt hypertension kan have behov for et (endnu) højere MAP- dette vurderes individuelt
Man bør være specielt opmærksom på patienter som kræver dialyse postoperativt – trækker man for store mængder væske kan dette føre til hypotension og sekundært SCI.
Samtlige patienter skal ha ilt på næsebrille eller maske.
For at yderligere at optimere ilttilførsel anbefales Hæmoglobin >6,0mmol/l
Patienter kan fortsætte med ASA i sædvanlig dosis i det perioperative forløb. Andre antikoagulantia (NOAK, marevan) skal seponeres præoperativt. Man bør afstå fra LMWH profylakse under ITA observationstiden idet der kan opstå behov for anlæggelse af terapeutisk spinaldrænage. Brug støttestrømper.
Patienten kan mobiliseres til sengekanten og til stol hvis ikke andet taler imod dette.
Forsigtig mobilisering for ikke at få BT-fald.
Spinaldræn
Profylaktiskt spinaldræn anlægges på operationsdagen af anæstesilægen tilknyttet abdominal anæstesi, eller postoperativt akut ved symptomer på spinaliskæmi.
Når patienten ligger på intensiv stiles mod et spinalt modtryk på 13 cm vand (10 mm Hg). Er der betydelig produktion i drænet (> 15 ml /time) kan det være nødvendigt at øge modtrykket, for på den måde at nedsætte drænagen af cerebrospinalvæske. På den måde nedsættes risikoen for hovedpine og komplikationer i form af intrakranielle blødninger. Maximum drænage er 20ml/time.
Ved måling af modtryk i forbindelse med spinaldrænage af CSV er spinaldrænets nulpunkt indstiksstedet (dvs i niveau med L3 og L4 når patienten ligger ned).
Patienten må ikke mobiliseres så længe der er spinaldrænage.
Spinaldrænagen opretholdes i 2-3 døgn efter anlæggelsen og længere hvis patienten har vist tegn på spinaliskæmi.
Komplikationer til spinaldrænage er: hovedpine, neurologiske udfald og blødning. Hvis disse symptomer opstår, skal man overveje at udføre an akut CTC
I retrospektivt studie havde cirka 10 % blødning i spinalvæsken. Hos cirka halvdelen af denne population kunne man også finde intracerbral hæmoragi og her skal det bemærkes at godt 80 % af patienter med intracerebral hæmoragi ikke havde nogle neurologiske deficit.
Behandling ved blødning i spinalvæske er ophør af drænage med seponering af kateter, dette skal dog ske i samråd med kirurg. 3)
Anlæggelse af spinaldræn samt opretholdelse af passende MAP indebærer, at patienten skal observeres på intensiv afdeling.
Spinal iskæmi
Pt bør undersøges hver time i de første 24 timer eller til stuegang ved karkirurgisk læge kommende dag. Der skal udføres normal grovneurologisk undersøgelse med undersøgelse af kraft og sensibilitet.
Opstår der nedsat kraft i ekstremiteterne kan det være tegn på nedsat eller ophørt perfusion af den pågældende del af rygmarven. Den umiddelbare behandling på intensiv vil være:
Øvrig observation
Udover ovennævnte skal patientens operationssår inspiceres og cirkulation i arme og ben kontrolleres med vanlige metoder (puls, kapillær respons, farve)
Patienterne har ofte både operationssår/ punktursted i lyskerne og i en af armene.
Patienterne kan udvikle renale komplikationer da der er både er anvendt store mængder kontrast under proceduren og stentgrafterne til nyrearterierne kan okkludere. Patienter skal derfor observeres for AKI på vanlig vis dvs vurdering af hydreringsgrad, sikre at BT er som ønsket eventuelt øge BT ved hjælp af NA og hos den velhydrerede patient eventuelt stimulere med furix for på den måde at sikre at nyrerenes funktion stadig er intakt.
Andre kendte men ikke særlig hyppige komplikationer kan nævnes : tarmiskæmi, blødning og/ eller kardiopulmonale komplikationer.
Antibiotika gives ikke rutinemæssigt postoperativt.
Hovedgærde max 45 grader.
Benefits and Risks of Prophylactic Cerebrospinal Fluid Catheter and Evoked Potential Monitoring in Symptomatic Spinal Cord Ischemia Low-Risk Thoracic Endovascular Aortic Repair. Maier S, Shcherbakova M, Beyersdorf F, Benk C, Kari FA, Siepe M, Czerny M, Rylski B. Thorac Cardiovasc Surg. 2018 May 1. doi: 10.1055/s-0038-1642611.
Cerbrospinal fluid drainage complications during first stage and completion fenestrated-branched endovascular aortic repair. Karkinnen J et al. JVS 2020;71:1109
Cerebrospinal-fuid drain-related complications in patients undergoing open and endovascular repairs of thoracic and thoraco-abdominal aortic pathologies: a systematic review and metaanalysis. Rong et al. British J of Anestesia 2018; 120(5):904
The 2013 update Guidelines for the Management of Acute Cervical Spine and Spinal Cord Injury ( seneste nye version). Beverly C. Walters, MD, MSc, FRCSC, Mark N. Hadley, MD, R. John Hurlbert, MD, PhD, FRCSC,Bizhan Aarabi, MD, FRCSC, Sanjay S. Dhall, MD, Daniel E. Gelb, MD, Mark R. Harrigan, MD,Curtis J. Rozelle, MD, Timothy C. Ryken, MD, MS, and Nicholas Theodore, MD
Complications of spinal fluid drainage in thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm surgery in 724 patients treated from 1987 to 2013. Wynn MM, Sebranek J, Marks E, Engelbert T, Acher CW.J Cardiothorac Vasc Anesth. 2015 Apr;29(2):342-50
Measuring the collateral network pressure to minimize paraplegia risk in thoracoabdominal aneurysm resection. J Etz CD, Zoli S, Bischoff MS, Bodian C, Di Luozzo G, Griepp RB. Thorac Cardiovasc Surg. 2010 Dec;140(6 Suppl):S125-30; discussion S142-S146
The anatomy of the spinal cord collateral circulation. Griepp EB, Di Luozzo G, Schray D, Stefanovic A, Geisbüsch S, Griepp RB.Ann Cardiothorac Surg. 2012 Sep;1(3):350-7.