At beskrive symptomer, diagnostik, behandling og kontrol af patienter med nyre-infarkt og dermed sikre optimal behandling.
Læger i Region Hovedstaden.
Nyreinfarkt er afbrudt arteriel forsyning af hele eller dele af nyren. Kan være reversibel eller irreversibel.
Baggrund
Nyreinfarkt er en sjælden [4], men sandsynligvis underdiagnosticeret tilstand [1,8]. Ved sektion er incidensen rapporteret til 1-2% [8], mens opgørelser fra fx akutmodtagelser er langt lavere (0,004-0,013%) [8, 9], tydende på en stor andel af subkliniske symptomer/oversete tilfælde. Litteraturen er sparsom, og udgøres hovedsageligt af Case reports og opgørelser med færre end 100 inkluderede patienter. Der foreligger således heller ingen absolutte retningslinier for behandling [7].
Ætiologi
Kardiel emboli (atrieflimmer er hyppigste enkeltårsag) 25-72% [3, 4, 8]
Ikke-kardiel årsag
Skade på nyrearterierne 7-9 % [3,5]
Hyperkoagulabilitet 6-16% [3, 5]
Idiopatisk 30 % [3, 5]
Symptomer
Generelt er symptomerne uspecifikke, og forveksles ofte med andre tilstande - fx pyelonefrit, obstipation, cholecystit, og især nyresten [4]. I sjældnere tilfælde tarmiskæmi [1] Det er oftest ikke muligt udfra symptomerne alene, at udpege årsagen til nyreinfarkt [3].
Hyppige symptomer og fund:
Abdominal/flankesmerter 66-97 % [1, 3, 8]
Hypertension (renin-udløst) (sys>140 og/ell dia>90 mm Hg) 50 % [3, 6]
Kvalme/opkast 6-30 % [1, 8]
Feber 20-60 % [1, 8]
Paraliniske fund
Hæmaturi (næsten altid mikroskopisk) 30-100 % [ 1, 7 ]
CRP-forhøjelse 80% [3, 6]
Leukocytose 70-80% [1, 7]
LDH-forhøjelse >90% [1, 3, 6, 7, 8]
Disponerende faktorer
Atrieflimmer [1, 3]
Iskæmisk hjertesygdom pga klapsygdom [3]
Tidligere AMI [1]
Hypertension [6]
Endocarditis [1,3]
Hyperkoagulopati – fx Antiphospholipid syndrom [3]
Hæmatologisk lidelse – fx Polycytæmia Vera [1]
Diagnose
Diagnosen er vanskelig, men må mistænkes hos patienter der præsenterer sig med en eller flere af de ovennævnte symptomer. Da indlæggelsesdiagnosen ofte er urolithiasis [1], bestyrkes mistanken af en CT scannindg uden kontrast, hvor der ikke findes konkrementer eller stase.
I disse tilfælde, bør der suppleres med CT scanning med kontrast, inkl. arteriel fase. Diagnosen bekræftes ved fund af en trekantet defekt i nyreparenkymet – hos ca. 80% findes en enkelt defekt, mens ca. 20% har flere eller bilaterale infarkter. [3,7]
Behandling
Behandlingen er multidisciplinær.
Akut opstået nyreinfakt bør konfereres akut med Karkirurgisk og Nefrologisk vagthavende mhp om eventuel revaskulariserng er mulig og/eller relevant.
Det er kvaliteten af nyrens kollaterale perfusion samt infakt størrelse, som er afgørende for hvor lang iskæmi-tid nyren tåler. Dette bør vurderes af specialist med erfaring i renal revaskularisering (karkirurg eller interventionsradiolog). Endovaskulær behandling af stenoser eller okklusioner i a.renalis kan overvejes, hvorimod åben kirurgi med embolektomi eller aorto-renal bypass sjældent er indiceret.
Antikoagulationsbehandling retter sig mod den udløsende årsag, og iværksættes oftest i samråd med hæematologisk vagthavende på RH. I den akutte fase vil LMWH i terapeutiske doser ofte være indiceret, efterfulgt af opstart af Marevan eller NOAK, afhængig af den udløsende årsag [1]. Trombofili udredning efter konference med Hematologisk vagthavende på Rigshospitalet.
Opfølgning
Kontrol af nyrefunktion på nefrologisk afdeling, eller ved egen læge anbefales [6]. AK-behandling kontrolleres ved lokal AK-klinik eller ved egen læge. Patienter med forøget risiko for trombo-emboli henvises til udredning ved hematologisk afd. Patienter der gennemgår intervention pga nyre infarkt skal kontrolleres af stam afd med evt CT-skanning og renografi.
Prognose
Mortaliteten skønnes at være ca. 10 % [1, 8], mens udvikling af kronisk nyreinsufficiens er rapporteret i op til ca. 1/3 af patienterne [6]
1 Khawer Saeed, Renal Infarction, Int Journal of Nephr and Renovasc disease, 2012; 5; 119-123.
2 Long Brit, Renal Infarction: Pearls and Pitfalls, emDOCS.net, 2015, May
3 Bourgault et al, Renal Infarction: A Case Series, 2012, cjasn.asnjournals.org
4 Caravaca-Fontan, Acute renal infarction: Clin char and prognostic factors, Nefrologia,2016
5 Oh YK, Clinical characteristics and Outcomes of Renal Infarction, Am J Kidney Dis.,2016
6 Jae HK, Renal Complications in Patients with Renal Infarction, Kidney Blood Press Res, 2016
7 Sakir O, Midterm renal functions foll acute renal infarction, Kaohsiung J of Med Sc, 2015
8 Nagasawa T, A case series of ARI at a single center in Japan, Clin Exp Nephr., 2016
9 Mesiano et al., Acute Renal Infarction – a single center experience, J of Nephrology 2015