Forkortelser

PTRA: Perkutan Transluminal Renal Angioplastik

Patientgrundlag

Afdeling for Karkirurgi har landsdelsfunktion for PTA behandling af nyrearterier (Region Sjælland og Region H).

Baggrund

Nyrearteriestenose er hyppig hos patienter med generel arteriosklerose og forekommer hos 15-40 % af patienter med symptomatisk perifer eller koronar arteriosklerose. Langt de fleste af disse stenoser, som er tilfældigt påvist, er uden klinisk betydning og ikke årsag til hypertension eller nyresvigt.

Nyrearteriestenose er en sjælden årsag til arteriel hypertension (renovaskulær hypertension). Prævalensen af nyrearteriestenose skønnes til 1-5 % blandt hypertensions patienter - dog formentlig lavere prævalens hvis hypertensionen er let og højere prævalens hvis der er tale om svær hypertension.

Arteriosklerose er den hyppigste årsag, herefter fibromuskulær dysplasi. Excessiv reninproduktion kan spille en rolle i hypertensions problematikken, men sammenhængen er kompleks hvilket også fremgår af de blandede resultater efter revaskularisering.

Resultat efter PTRA

”Hypertensions indikation”

I ikke-kontrollerede studier udført i 90’erne kunne der påvises reduktion af blodtryk og stabilisering af iskæmisk nefropati. Flere efterfølgende randomiserede studier kunne ikke genfinde effekt på hverken blodtryk eller nefropati. Evidensen for PTRA af arteriosklerotiske stenoser er således svag, men med en klar tendens til aftagende optimisme hvad angår en blivende effekt på såvel BT som nyrefunktion.

Generelt gælder, at blodtrykket sjældent normaliseres blandt patienter med arteriosklerotisk nyrearteriestenose – dvs meget få bliver medicinfrie. Nogle patienter vil dog opleve bedre blodtrykskontrol efter revaskularisering, noget der specielt gør sig gældende blandt patienter med den sværest hypertension. De bedste resultater opnås hos patienter med fibromuskulær dysplasi, hvor 40-50 % bliver helbredt for blodtrykssygdom, og yderligere ca. 40 % får forbedret blodtrykskontrol.

”Nyrefunktions-bevarende indikation”

Evidensen for hvorvidt PTRA har nogen bevarende effekt på nyrefunktionen er uklar. Alligevel tilbydes udvalgte patienter, med vigende nyrefunktion og tætte nyrearterie stenoser, PTRA på indikationen iskæmisk nyresvigt. Hvis Captopril-renografien viser reduceret optagelse i den stenotiske nyre, styrker dette indikationen.

Hvem skal behandles?

Endovaskulær revaskularisering af erkendt nyrearterie-stenose overvejes under følgende kliniske omstændigheder:

Generelt er der kun indikation for at behandle tætte stenoser (>70%)

Behandlingsresistent svær hypertension (hypertension trods mindst 3 antihypertensiva, hvoraf et skal være et diuretikum)
Iskæmisk nyresvigt (hurtigt stigende kreatinin af ukendt årsag hos patienter med generel arteriosklerose; mistanken øges ved kreatininstigning > 20 % efter brug af ACE/ACE-II-hæmmer)
Fibromuskulær hyperplasi hos hypertensionspatient
Recidiverende lungeødem hos hypertensionspatient (flash pulmonary edema)

Blandt funktionelt en-nyret patienter eller ved bilateral stenoser, forudsætter behandling almindeligvis stadig at patienten er symptomatisk, men ofte vil tærsklen for intervention være lavere.

Nødvendige undersøgelser før PTRA

En eller flere af nedenstående undersøgelser vil ofte kræves for at kunne stille indikation for PTRA.

CT- eller MR-angio
(kun patienter med meget høj creatinin vil blive indstillet til PTRA uden forudgåenden CT- el. MR-angio. I disse tilfælde kan man gå direkte til en aortografi)
UL af nyrearterier og flowforhold i nyren
(UL kan i trænede hænder udelukke signifikante stenoser med stor sikkerhed, disse scanninger foretages i øjeblikket på Klinisk fysiologisk afdeling, Glostrup)
Renografi
Captopril renografi
Blodtryksmåling, ideelt døgn-blodtryks måling
Creatinin og GFR

Renovaskulær konference

I langt de fleste tilfælde vil behandlingsindikation stilles ved en renovaskulær multi-diciplinær team (MDT) konference som afholdes ca. 8 gange om året på Rigshospitalet. Ved konferencen deltager nefrologer og intern medicinere med interesse for hypertensionsbehandling, interventionsradiologer, klinisk fysiolog samt karkirurg. Karkirurgisk Afdeling på Rigshospitalet har landsdelsfunktionen og dermed behandlingsansvaret. Sygehistorier gennemgås, herunder billeddiagnostik, renografi, biokemi, døgnblodtryk mm. Patienter som ønskes diskuteret ved MDT-konferencen skal henvises til Karkirurgisk Afd., Rigshospitalet, hvor sekretær ###NAVN### koordinerer timeldingen.

Henvisende instans skal sørge for at følgende er klar inden konference:

Klar indikation for konference: Hypertension/nefronbevarende/nefropati/andet (f.eks. blot at skrive "nyrearterie stenose" accepteres ikke)
Nyretal (GFR og Creatinin) som er max 2 måneder gamle
Opdateret medicinstatus ("se FMK" accepteres ikke)
Hvis der foreligger CT-skanninger/MR-skanninger skal det være tilgængeligt på RH i PACS (tal med jeres radiologer)
Som billeddiagnostik skal der som minimum foreligge UL-doppler af nyrearterier (f.eks. ved Klinisk Fysiologisk Afdeling på Glostrup)
Døgnblodtryksmåling (f.eks. ved Klinisk Fysiologisk Afdeling på Glostrup Hospital)
Relevant comorbiditet (hjerte, lunger, nyrer, cancer.....)

Ansatte i Afdeling for Karkirurgi RK, Rigshospitalet.

Forambulant ved visitationen:

Når indikation for PTRA er stillet ved renovaskulær konference, indkaldes patienten til journalskrivning i ambulatoriet ca. 1 uge før planlagt PTRA ved reservelæge. Visitationen booker. Der bestilles ved samme lejlighed se-Creatinin (fremskyndet) til dagen efter.

Ambulant ved reservelæge:

Der optages fuld karkirurgisk journal, inkl. medicin status, allergier (spec kontrast allergi – se selvstændig instruks). Der skal måles BT på begge arme og begge tryk noteres i journalen. Patienten skal informeres om indgrebets art og risici i henhold til nedenstående og der tages se-Cr, som således ligger klar ved indlæggelsen. Der udleveres skriftlig patientinformation herunder information om 2 liters væskeindtag 2 dage før og 2 dage efter PTRA-proceduren. Sygepl. gennemfører A-grafi samtale.

Metformin og AK-behandling pauseres efter gældende retningslinier (se selvstændig instruks).

Da der oftest er tale om et universelt arteriosklerotisk klientel, bør der opstartes Statin og Magnyl behandling efter sædvanlige retningslinjer.

Patienten informeres ved det ambulante besøg om at:

Møde til proceduren velhydreret, dvs. drikke 2 liter vand dagligt 2 dage op til proceduren og 2 dage efter.
Metformin og/el. AK-behandling pauseres op til indgrebet jf. gældende retningslinier
Observation efter indgrebet kræver indlæggelse til dagen efter
Der foretages creatininkontrol dagen efter indgrebet som fremskyndet prøve, og udskrivelse finder først sted efter svaret foreligger
Pt. skal indtage vanlig blodtryks-medicin op til proceduren
Pt. skal forvente at indtage vanlig blodtryks-medicin efter proceduren, med mindre de målte blodtryk i afdelingen efter PTRA skulle antyde andet (specielt ved fibromuskulær dyplasi)
Blodtrykket normaliseres sjældent ved arteriosklerotiske stenoser, men bedre blodtrykskontrol ses i nogen tilfælde
Ved fibromuskulær dysplasi kan man forvente hurtig normalisering af blodtryk hos optil halvdelen
Hvis proceduren gennemføres pga. iskæmisk nyresvigt, er der ingen er garanti for at PTRA vil kunne bedre eller stabiliserer nyrefunktionen
Der er en procedurerelateret risiko på optil 5%, som omfatter bl.a.: blødning, blodtransfusion, pseudoanurisme, akut operation, tab af nyre, kontastinduceret nefropathia og ATIN.

Indlæggelse

Pt. møder på operationsdagen kl. 0800, hvor der anlæges PVK og opsættes 1000 ml NaCl
Der tages straks creatinin (akut), og hvis pt. er i AK behandling også INR (akut)
Efter proceduren skal patienten have 2 liter væske inden midnat, som po. og/el. som iv (NaCl)
Vanlig blodtryksmedicin administreres, dog ved hypotension efter proceduren skal den antihypertensive medicin pauseres (se nedenfor)
Vedr. Metformin: se selvstændig instruks
Evt. Marevan behandling genoptages i vanlig dosering samme aften.

Observationer under indlæggelsen

BT og Puls: x 3/vagt, eller hyppigere OGSÅ i nattevagten
Væskeindtag (min 2 l/døgn efter PTRA)
Se-Creatinin på aftenrunde (fremskyndet)
Flankesmerter og hæmaturi (obs nyreinfakt)
Indstikssted i lysken (hæmatom, PA, blødning).

Dagen efter undersøgelsen

se-Creatinin (fremskyndet)
Også dette døgn tilstræbes et væskeindtag på 2 liter
Patienten kan udskrives når blodprøver er set.

Udskrivelse

Da PTRA sjældent har akut effekt på blodtrykket, bør patienten forsætte med sin vanlige blodtryksmedicin, med mindre der er målt egentlig hypotension efter proceduren.
Alle patienter udskrives til forsat kontrol af BT og nyrefunktion hos henvisende afdeling. Patienten kan selv tage kontakt til henvisende afdeling mhp. dette.
Man bør dog udvise særlig opmærksom efter PTRA af hypertonikere med fibromuskulær dysplasi, hvor akut effekt på blodtrykket kan forekomme.
Hvis der konstateres reel hypotension efter proceduren, pauseres den antihypertensive medicin. Blodtrykket kontrolleres og der kan ved behov konfereres med nefrologisk vagthavenden. Pt. skal først udskrives når der er kontrol over blodtrykket. Ved udskrivelsen henvises pt. til snarlig kontrol hos henvisende afdeling.
Der planlægges ikke rutinemæssigt kontrol i RK-amb.

Komplikationer

Procedure relaterede behandlingskrævende komplikationer ved PTRA med femoral adgang ses hos optil 5%, hovedparten i form af problemer relateret til arteriepunktur. Sjældent forekommer ATIN, intimaskade og nyreinfakt. 30 dages mortaliteten er meget lav (<1%), men eksisterende.

Ved flankesmerter eller hæmaturi skal nyreinfakt overvejes. I dagtid kan en kvalificeret UL i nogle tilfælde komme diagnosen nærmere. I tvivlstilfælde, ved behov for re-intervention eller i vagten, er akut CT-angio diagnostisk efter konference med radiologisk og/el. nefrologisk vagthavende.
Lyskeblødning, PA og hæmatom håndteres på vanlig vis.
Hypotension håndteres som beskrevet herover. Vigtigt at udelukke blødning med UL/CT. Hvis blødning afkræftes, må man overveje om tilstanden kan tilskrives revaskulariseringen og reetablering af en normal renin-angiotensin-akse. Konference med nefrologisk vagthavende overvejes.